Delia Steinmann. Psicoanalista
Introducción
Agradezco a los organizadores por la invitación a participar en esta Jornada, cuyo programa contiene algunos de los puntos fundamentales de la contribución que el psicoanálisis puede aspirar a hacer en el ámbito de la civilización.
Para ello, el psicoanálisis debe conversar con las disciplinas concernidas. Le pregunta a cada una, como a un analizante, qué le pasa, de qué sufre, cómo llegó a eso. Imaginemos una conversación nacida en el punto en donde la salud mental y la educación se cruzan; el psicoanálisis será un alumno de este encuentro. Será un alumno curioso, que quiere comprender y que, llegado el momento, quiere saber cuál será su responsabilidad.
El punto de encuentro entre la salud mental y la educación se halla en el cuestionamiento sobre la norma. Para tratar este tema, nos apoyaremos en algunos textos de Michel Foucault, Georges Canguilhem, Ian Hacking… y de algunos otros, leídos a la luz de las obras de Freud y de Lacan.
La salud mental
La salud, en su versión contemporánea, es una noción joven, nacida de las transformaciones que la medicina necesitó para atribuirse un estatuto científico. Esas transformaciones tuvieron por resultado la modificación paulatina del estatuto de la palabra del paciente y, a fortiori, de la del médico.
Evoquemos algunas fechas, para trazar a muy grandes rasgos la historia de la metamorfosis de la medicina como arte, y de la medicina como ciencia, en Francia:
– 1760. La medicina empieza a preguntarse cómo prevenir algunas enfermedades infecciosas. Canguilhem ve, en esta preocupación por la prevención, uno de los signos precursores de la transformación que nos interesa.
– 1819. Laenec inventa el estetoscopio. Por primera vez es posible escuchar otra cosa, además de lo que dice el paciente. Hay un dato objetivo, el médico puede incluso detectar un disfuncionamiento sin que el paciente lo haya notado. La palabra del paciente es secundaria respecto al signo objetivo que provee el instrumento. Esta práctica produce el eclipse del síntoma –registrado subjetivamente–, substituido ahora por el signo objetivo.
Si antes del estetoscopio el enfermo presentaba el síntoma, con esta invención el médico puede provocar una manifestación que luego verifica, escribe y metodiza. Esto pone de manifiesto que existe una búsqueda de la certeza en el acto médico: se busca el dato inequívoco que el aparato puede proveer. Para ello, el médico provoca la manifestación de los signos que quiere verificar. Estos signos indican que la persona está enferma, incluso sin que ella lo sienta.
– 1825. Comienzan las estimaciones numéricas de la tisis. Louis registra la primera estadística de evaluación. Estos datos permiten el estudio de poblaciones enteras, cuya observación profundiza el saber sobre la enfermedad y sobre sus diversas formas de presentación. El médico interpreta los síntomas objetivados para forjar su juicio, lo menos equívoco posible.
– A partir de 1870, Pasteur y Koch producen otro giro en la historia de la medicina: los virus y las bacterias hacen que la clínica humana no sea más que un caso particular de los efectos de lo viviente sobre lo viviente. Las enfermedades no son sólo el resultado de un disfuncionamiento orgánico, sino que los gérmenes pueden ser el factor externo que las provoca. Así, la medicina cambia de rango y contribuye a una nueva manera de pensar al hombre en relación con su medio.
En este contexto, el médico, que antes interpretaba el testimonio del paciente, ahora debe interpretar los resultados del laboratorio. El sentido del síntoma desaparece para dejar lugar a una causa inequívoca, verificada por el análisis del laboratorio. El campo de la medicina se agranda y el lugar del paciente es cada vez menos visible en el centro del acto médico. El diagnóstico se hace en ausencia del enfermo, en otro lugar, donde no aconteció el encuentro con el médico. Éste prescribe el análisis y obtiene elementos pudiendo determinar su conclusión diagnóstica gracias a la intervención de un elemento externo a la díada médico-paciente: el laboratorio.
El acto médico se separa, entonces, de la palabra y del cuerpo del paciente.
El objetivo no es ya sólo luchar contra la enfermedad –como era, otrora, el caso del acto médico– sino, además, prevenirla.
El concepto de salud, tal como lo conocemos hoy, nace en el seno de una medicina en donde la higiene –y el higienismo– ordena y da sentido a su preservación: la salud es un bien y la higiene –con todos los dispositivos que creará e instalará en el medio hospitalario y sanitario en general– promueve su preservación; los lugares del acto médico se multiplican: el cuartel, la escuela, el dispensario…
Se sistematiza entonces la epidemiología, que lleva a la medicina a realizar incursiones en el dominio de las ciencias sociales y económicas. Las correlaciones entre el nivel socioeconómico y cultural sitúan a la salud no sólo como un bien, sino como un elemento de poder: el poder de resistir a la enfermedad.
Los objetivos de la medicina cambian: Primero, su objeto era la enfermedad y su objetivo curar. Con la promoción de la medicina como ciencia, su objeto y su objetivo cambian: su objeto es la salud. Pensada en términos de población –gracias a la epidemiología– la salud conduce a la problemática de la salubridad.
En esta nueva perspectiva, el objetivo es preservar la salud. En términos de poder –el de resistir a la enfermedad– la salubridad significa seguridad. Podemos entonces seguir la evolución de la noción de enfermedad, que se desdibuja para dar lugar a la cadena: salud/salubridad, seguridad.
El hombre, consciente de que la enfermedad puede afectarlo, asiste a la alianza entre salud y poder, pues ambos deseables. La seguridad y la enfermedad se vuelven antitéticas.
El llamado al médico se transforma así en la obediencia al imperativo de la salud. La llamada salud mental (que concierne a la psiquiatría en tanto ésta forma parte de la ciencia médica) constituye un equivalente actualizado del higienismo del siglo XIX, promoviendo la felicidad como un bien común. De este modo, el enfermo es un infeliz y el hombre infeliz es peligroso.
La medicina (y, por ende, la psiquiatría), habiendo conquistado el estatuto científico, ha perdido en gran parte la conciencia de la dimensión subjetiva del sufrimiento. El síntoma ya no es algo para interpretar puesto que se ha transformado en un error que hay que corregir. Al trabajar por la salud (y no contra la enfermedad), la medicina pierde a su Hombre. Lacan, que fue médico, pudo interpretar esta pérdida, señalando que la voluntad del Amo es la de hacer funcionar.
La corrección del error dispone de métodos científicos que reposan sobre las clasificaciones necesarias a la ubicación del individuo en el cuadro general de comprensión de su afección. Estas clasificaciones son interactivas. Ian Hacking, en los cursos que dio en el Collège de France(1) bajo el título que podríamos traducir como “Modelar a la gente”, explica cómo la ciencia modela a la gente y cómo la gente trabaja –sin saberlo– para confirmar el estatuto científico de la ciencia que la modeló. Este médico y epistemólogo inglés sostiene que la clasificación es una de las operaciones necesarias para esta modelización. Según él, la clasificación obedece a nueve imperativos:
1.º Definir el objeto de nuestra clasificación.
Hacking trabajó mucho sobre dos temas en particular: la obesidad y el autismo.
El primer imperativo obliga entonces, por ejemplo, a hacer la pregunta: ¿Qué es ser obeso? La respuesta reposará sobre una cierta cantidad de elementos acumulados por la ciencia médica, que indicará si el caso corresponde –o no– al campo de la medicina y de su acción. Una vez satisfecho este imperativo, se pasa al segundo.
2.º Contar y hacer correlaciones.
Contar es un imperativo antiguo, el hombre cuenta desde siempre. La correlación –es decir, establecer una relación de sentido entre lo que se contó y lo que se quiere medir, o sea una calidad– aparece más tardíamente. Se podría objetar, en este punto, que la correlación existe desde siempre. Por ejemplo: cada 28 de diciembre se celebra una que está consignada en la Biblia: Todo niño menor de dos años es peligroso. No obstante, la cientificidad de la correlación aparece en el siglo XIX: Podemos citar el ejemplo de Galton que pensó que, gracias a una cierta correlación (de la medida del cráneo con otros parámetros), se podía mejorar la raza humana. Sus textos ilustran la utilización de las correlaciones desde el punto de vista de un proyecto eugénico indiscutible.
Una vez obtenida la correlación, hay que cuantificar.
3.º Cuantificar.
Esto implica saber, en función de elementos que se han obtenido por mediciones, si, por ejemplo, la corpulencia debe interpretarse como obesidad o no. Se utiliza entonces el índice de masa corporal (formalizado por Quetelet bajo el punto de vista de una cuantificación sobre el hombre normal) que indica la relación entre el peso y la estatura. Lo que era una calidad, ahora se cuantifica. Aparecen entonces las categorías de obesidad, delgadez extrema, etc. Una vez obtenidos esos datos, el imperativo siguiente es medicalizar.
4.º Medicalizar.
Este imperativo satisface la necesidad de saber si lo que se cuantificó es normal o patológico. Luego, hay que normalizar.
5.º Normalizar.
Esto significa distribuir los datos obtenidos en una distribución matemáticamente calculada. La normalización, que permite hacer viable la distribución en la curva de Gauss, es uno de los ejemplos más expresivos de la conexión interdisciplinaria, ya que el índice de masa corporal de Quetelet fue formulado en la misma época en que se fijó dicha curva. Las disciplinas se entrelazan y así pueden servir a lo que Michel Foucault llamó los dispositivos de poder.
Una vez establecida la normalidad o anormalidad, aparece el sexto imperativo.
6.º Biologizar.
Este imperativo lleva a buscar el origen biológico de lo que se ha observado. A partir de allí, la medicina apoyará su estatuto científico al satisfacer el séptimo imperativo.
7.º Determinar genéticamente.
Uno de los ejemplos más interesantes que Ian Hacking cita, es el del Síndrome de Down. Nuestro autor llama la atención sobre la transformación de la denominación del síndrome a partir del descubrimiento del trastorno del cromosoma 21 por Lejeune. El “mongolismo” se transforma en el síndrome descripto, borrando así la connotación ideológica que se revelaba en la denominación que Down había dado a su descubrimiento.
Una vez que estos imperativos son satisfechos, tenemos a nuestro individuo clasificado: normal o patológico. Esto abre paso al octavo imperativo.
8.º Burocratizar.
En función de los datos obtenidos, se organizan los derechos de los individuos clasificados bajo la forma de una nueva especie administrativa. Por ejemplo, los individuos clasificados como autistas tendrán derecho a una escolaridad en el medio ordinario. Se trata aquí de la aparición de especies administrativas; comienza así un proceso del cual dependerá que el saber científico cobre consistencia o no. Esto constituye el noveno y último imperativo.
9.º Apropiarse de la identidad dada por la clasificación.
En este punto se juntan, por un lado, la identidad dada por la clasificación y, por otro lado, la identidad de la persona: soy obeso, soy diabético, soy autista… La enfermedad nombra y, al nombrar, permite confirmar la regla, dado que el sujeto se nombra en relación a la regla. Al apropiarse de esta identidad, se produce un beneficio de doble consistencia: la del enfermo y la de la regla que lo clasificó.
Allí se verifica el efecto de retorno(2), que demuestra que la clasificación es interactiva. En primer lugar, va del clasificador al clasificado y de éste al clasificador, legitimando, de este modo, su poder de nombrar.
En segundo lugar, existe una interacción entre la norma establecida por la clasificación y los individuos clasificados. Estos últimos constituyen la materia sobre la que la norma predica. Este circuito asegura la supervivencia de la norma, que se cristaliza y se fija. El estatuto científico de la disciplina que la enuncia se sostiene mediante este efecto de ida y vuelta.
El efecto de retorno da consistencia a la norma y a la nominación, al mismo tiempo, fundando una categoría nueva en la sociedad. Por ejemplo, el autista.
Hacking propone que la clasificación que nombra está definida por dos vectores que tienen lugar en una época determinada: él les atribuye el nombre (darwiniano) de “nichos ecológicos” para indicar que se trata de lugares que se despejan naturalmente en un momento dado de la historia. Estos nichos ecológicos están determinados por dos vectores que representan, cada uno, un vicio y una virtud.
Les propongo pensar los vectores que determinan el nicho ecológico del autismo hoy. Pensemos de qué manera el diagnóstico permite satisfacer los nueve imperativos y luego preguntémonos cuáles son los vectores que determinan el nicho ecológico del autismo. Del lado del vector de la virtud, tendríamos la autonomía (¡imposible ser más autónomo que un autista!). Del lado del vicio, tenemos el aislamiento (grave problema de los individuos de poblaciones contemporáneas en Europa).
Para concluir.
En el encuentro entre salud mental y educación, el psicoanálisis –alumno de este encuentro– le pregunta a la medicina si no le duele haber perdido al paciente en el camino de su transformación en ciencia.
Emerge así una evidencia: la llamada salud mental es un síntoma de la psiquiatría concebida como ciencia médica (y no como tratamiento por la relación). Como todo síntoma, introduce un malestar.
Este malestar no puede resolverse en la lógica empresarial que imponen la norma y sus dispositivos. Es indispensable reintroducir al hombre en todo esto.
Y la educación (pieza maestra de la entrada en la vida de cada miembro integrante de la humanidad), ¿qué siente cuando el saber se inclina ante la obediencia?
Una jornada como la nuestra hace pensar que debemos aprender a desenvolvernos con la norma, a conocerla profundamente, para así poder interpretarla. Serán éstas las condiciones para que el fantasma del hombre sano no substituya al hombre posible.
A los que inventan, promueven, financian y rentabilizan las normas, los invitamos a pagar el precio de la ciencia, a invertir en el desarrollo de la técnica, a favorecer el acceso a los cuidados médicos de la mayor cantidad posible de seres humanos.
Los invitamos a luchar contra el analfabetismo, a construir escuelas, a crear hogares adonde alguien espere a los más desheredados.
La norma los orientará, les permitirá clasificar, juzgar, calcular y distribuir.
A los que fabrican las normas les recordaremos que se gana también al reconocer lo imposible: será vana, entonces, toda tentativa de privatizar la felicidad.
El articulo completo está en la edición impresa
Notas
(*) Conferencia pronunciada en las X Jornadas de Debate de la Fundació Nou Barris per a la Salut Mental “Salud Mental y Educación”, 26 de noviembre de 2010.
(1) Hacking, I., “Façonner les gens”.
(2) “Effet de boucle”, en francés.
