Roser Casalprim. Psicoanalista. Coordinadora del Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de la Fundació Nou Barris
Antes de abordar con precisión el tema que nos convoca, que es el impacto de la crisis, querría introducir algunas consideraciones de carácter general —más en clave de preguntas que de respuestas— sobre dicho impacto. Se trata de algunas consideraciones ya compartidas con otros colegas, así como de otras más específicas, relativas al ámbito de la infancia y la adolescencia:
1. No me centraré tanto en medidas concretas y adaptativas referidas a la gestión de la asistencia, porque, al menos en muchos CSMIJ de Cataluña todavía nos hallamos en el proceso lógico de asimilación de la cuestión y, en consecuencia, de entrada no resulta fácil reestructurarse y reorganizarse en relación a la realidad actual. Ahora bien, a mi entender, una de las preguntas centrales que hoy debemos abordar frente al escenario actual es la de cómo hacer para mantener unos buenos niveles de calidad asistencial, sin necesariamente tener que recortar determinadas prestaciones que hasta ahora han posibilitado dar un buen nivel de calidad en el ámbito infantil y juvenil de la red pública de salud mental.
2. No puedo dejar de decir que siempre he sido partidaria de la racionalización del gasto público en general y, en particular, en el ámbito que nos compete, pero con lo que no convengo es con la manera en que se produjeron los recortes, es decir, sin haber realizado antes ni un mínimo debate público, primero con los profesionales directamente implicados y, en segundo lugar, sin un debate social más amplio; y, sobretodo, en lo que no convengo es en el cómo se procedió, es decir, aplicando unos “recortes” sin criterios o, mejor dicho, con el único criterio que parece que se tomó como punto de partida, a saber: “dado que hay déficit en el Estado, es preciso llevar a cabo recortes sociales del gasto público” y ello en temas tan básicos como la educación, la sanidad, etc. como si no hubiese más alternativas —tal vez haya otras—, tal como ya hace algunos días se ha empezado a comentar entre algunos economistas y otros agentes sociales. Por otra parte, ¿acaso las políticas que se van trazando no nos indican ya con claridad la tendencia a la privatización?
3. En cuanto a las instituciones de Salud Mental, en los CSMA, CSMIJ y otros servicios de la red nos encontramos ya con una diversidad de realidades, tanto en relación con dichos servicios como a los equipos profesionales que los componen, los cuales se ven ya afectados, de diferentes maneras y en diferentes grados, dependiendo de las medidas adoptadas en cada entidad. Así, no es lo mismo una institución o entidad grande con distintos servicios que tiene que soportar un gran gasto en infraestructuras y equipos profesionales, que otras instituciones más ligeras. Pero, a pesar de la diversidad de realidades, hay algunos puntos básicos que nos preocupan y traspasan a todos, que afectan directamente al mantenimiento de unos buenos niveles de calidad asistencial, como los que en mayor o menor grado se han ido consiguiendo hasta ahora y ello nos lleva, pues, a plantearnos la cuestión de si el nuevo escenario de crisis no nos conducirá a un retroceso a la situación que teníamos hace diez años o más.
4. ¿Afectan y afectarán los “recortes” la calidad asistencial? ¿En el futuro inmediato y a medio plazo, se podrán mantener por lo menos los mismos niveles de calidad asistencial alcanzados hasta hace poco? Creo que no. ¿Por qué no?
Permítanme empezar por un breve apunte histórico, de un pasado reciente, sobre nuestra red de Salud Mental y Adicciones: el modelo —me refiero concretamente al Pla de Salut Mental i Addiccions de Catalunya— que hemos tenido hasta ahora empezó en el año 2006, si no recuerdo mal. Por lo tanto, no ha sido mucho, sobre todo si lo pensamos en términos de consolidación. Por otra parte, no sé si estarán de acuerdo en que ya en el 2009, cuando se empieza a evidenciar de manera clara la crisis financiera, las nombradas “nuevas acciones” se detienen. Antes de 2009, en el ámbito infantil y juvenil se habían ido logrando algunas mejoras, creando ciertos recursos comunitarios necesarios —tales como hospitales de día para adolescentes, etc.— se había mejorado en relación a la calidad en la atención de patologías más graves (TMS, TMG), se habían ido desplegando en los territorios —irregularmente, por cierto— algunos programas (PSP, PSIE, etc.).
A finales de 2010, se aprueba el llamado Pla integral d’atenció a les persones amb trastorn mental i addiccions, que enfoca toda la problemática asistencial desde una perspectiva interdepartamental —a mi entender, tan necesaria, al menos en el ámbito de la infancia y la adolescencia— con planes y actuaciones que se pondrían en marcha en los próximos años. Eso se decía en el 2010 y ahora, ¿qué pasará con este Plan? Por el momento, es del todo incierto, sin embargo, lo que no parece incierto es que difícilmente se podrá desplegar.
También, en 2010, se hizo la presentación del documento final sobre las psicoterapias en la red pública de Salud Mental y Adicciones, ¿y ahora qué? Tampoco parece que será posible su progresivo despliegue. ¿Qué haremos con los casos que requieran psicoterapia?, ¿podremos seguir ofertándola?, ¿derivaremos los casos a la salud privada?
En 2011 llegan los “recortes” y nos preguntamos: ¿se podrán mantener los niveles de calidad? Me parece que la respuesta se desprende sola, al menos al nivel que estamos tratando: los “recortes” vienen, pues, a incidir de lleno en un modelo basado fundamentalmente en la atención comunitaria —que traspasa los diferentes modelos teóricos y clínicos coexistentes en la red—, un modelo construido a lo largo de muchos años y con algunos logros recientes, tal como hemos destacado antes.
Si el modelo queda “tocado”, es decir, puesto en cuestión, ¿cómo mantener los mismos niveles o unos buenos niveles de calidad para atender los viejos y nuevos retos que nos plantean las poblaciones actuales?
5. Por otra parte, ¿con qué nos confrontamos en el ámbito de la práctica clínica cotidiana?
Entre otras cuestiones, con diversos índices que nos preocupan: en los últimos años ya hemos ido experimentando progresivamente un creciente aumento de las demandas —por diversas razones que ahora no es el momento de dilucidar aquí— pero está claro que la situación se ha ido gestionando de manera que la accesibilidad a los servicios no fuera difícil y se agilizase cuando era preciso. ¿Y ahora, no quedará obstaculizada dicha accesibilidad? ¿Acaso, con el panorama que se nos presenta, no contribuiremos a un incremento/ahondamiento de las desigualdades sociales y a un aumento de los excluidos del sistema público de Salud Mental?
Uno de los puntos, no sé si fuertes pero importantes de la red infantil y juvenil, era y es el tema del trabajo en red. ¿Cómo mantendremos un buen nivel de calidad para llevar a término dicho trabajo con la red sanitaria (hospitalización, pediatría, médicos de familia), educativa, social, de justicia, si los equipos se reducen y/o disponen de menos tiempo?
¿Cómo afectarán, y afectan ya, los “recortes” a nivel de la hospitalización parcial y total? Hasta ahora ya hemos ido afrontando las listas de espera para los ingresos, la falta de camas para determinadas edades —sobretodo en la infancia— y casos que requieren de dicha hospitalización, pero creo que ya podemos plantear, con ciertas posibilidades de acierto, que las urgencias aumentarán y que, a nivel ambulatorio, nos encontraremos con más casos de difícil, por no decir, de imposible contención; en definitiva, casos que no presentan las condiciones mínimas para ser tratados adecuadamente desde el marco ambulatorio.
Y respecto a las llamadas patologías leves y los malestares subjetivos de la vida cotidiana, ¿quedarán excluidos de la atención pública? ¿Acaso no contribuiremos de esta manera a incrementar la medicalización de los trastornos y su cronificación, en especial en la población infantil y juvenil? ¡Y ya no hablemos del tema de la prevención o detección a tiempo de los trastornos, tan importante en el campo de la infancia!
Y entrando en el terreno de la investigación y la formación continuada de los profesionales, con respecto a la investigación, ¿todavía se quedará más paralizada que hasta ahora, a pesar de que sabemos que se trata de un puntal fundamental para avanzar en el campo profesional en el que estamos y ejercemos nuestra práctica? ¿Y acaso no es importante el cuidado de los profesionales, que son quienes, en definitiva, sustentan y posibilitan los niveles de buena calidad que las instituciones dispensan?
6. En el plano de los profesionales: no hay duda que los profesionales intentarán mantener un buen nivel de calidad en su praxis clínica y asistencial, pero, al menos ahora mismo, existe un alto índice de intranquilidad y angustia, de miedos que ya se han generado o se pueden ir generando en los equipos, y esto sabemos que también afecta y puede afectar la praxis.
Algo que también nos produce una cierta preocupación es que la buena praxis quede, otra vez, sólo en manos de los profesionales dispuestos a ejercer “su buena voluntad” o voluntarismo —sin los recursos necesarios y con lo que ello implica para llevar a término una buena praxis—, o que atender determinados cuidados o situaciones derivadas de algunas patologías quede, aún más, en manos de la sociedad civil (pienso en los familiares o referentes de los menores en los casos graves de TMG, CRAE o lugares de vida de los niños tutelados, etc.).
Es obvio que para una buena calidad asistencial siempre ha sido necesaria la implicación, las ganas y la ética de los profesionales, que son los que, en definitiva, sustentan y posibilitan los niveles de buena calidad que las instituciones dispensan, pero para ello convienen, sin duda, profesionales no “estresados” ni “quemados” y con condiciones laborales dignas.
7. ¿Qué entendemos por ofrecer una buena calidad asistencial?
De manera breve, y por lo tanto reduccionista, ofrecer un buen servicio o, si quieren, una buena calidad asistencial en un servicio, sea el que sea y más allá de sus especificidades, a mi entender se fundamenta en una ética que, más allá de la ética individual de cada profesional, toma como eje central a la persona/sujeto que atendemos —y sus familias o referentes— organizando un servicio de manera que pueda ofrecer/ofertar, en la medida de lo posible, respuestas particularizadas a los diversos sufrimientos psíquicos que presentan los sujetos. Y creo que esto es viable hacerlo desde una cierta racionalización de los recursos; además, en el campo de la salud mental estamos muy acostumbrados a racionalizar, pero ahora bien, si los “recortes” continúan… lo veo difícil.
Ello implica, pues, considerar varias cuestiones a nivel organizativo y de gestión de los servicios, tales como: una cartera de servicios adaptada a los recursos existentes y con la posibilidad de proyectar otros nuevos de acuerdo a las necesidades que nos van indicando las poblaciones que atendemos, los programas de que disponemos, etc., la accesibilidad a los servicios, el trabajo en red o con las distintas redes implicadas en la infancia y la adolescencia. Pero, sobre todo, adaptar la cartera de servicios según esta lógica planteada al inicio de este apartado, y no al revés, a fin de no derivar hacia una lógica adaptativa y de control social, tal como ya planteó Foucault en su momento.
Para hacer posible una buena calidad asistencial, también o básicamente, es preciso poder mantener y seguir propiciando los espacios de reflexión y debate en los equipos profesionales y, también, seguir manteniendo la formación continuada.
Asimismo, seguir manteniendo los espacios que posibiliten el trabajo en red, tanto con respecto a la misma red especializada como con los otros servicios que intervienen en la infancia y la adolescencia.
A pesar de las dificultades que siempre ha habido para llevarla a cabo, también conviene seguir propiciando la investigación, el debate entre los profesionales y el debate social a través de las jornadas, las publicaciones, etc.
Considero que todo ello redunda en unas buenas condiciones laborales para realizar la tarea que tenemos encomendada, repercute positivamente en el cuidado de los profesionales y, por supuesto, quienes más se puede beneficiar de ello son las personas o sujetos que tratamos.
Espero, pues, que a pesar de los “recortes” podamos seguir orientando los servicios a partir de esta ética y no perder el norte, dentro de los límites y las posibilidades, por supuesto, que la praxis también nos vaya indicando.
8. Para terminar, sólo decir que de la misma manera en que, como dice el viejo refrán: “no hay duros a cuatro pesetas”, no dispondremos de profesionales en el futuro inmediato que puedan llevar a término una tarea de calidad si no disponen de las condiciones laborales justas y adecuadas, no sólo de carácter económico sino también a nivel de los instrumentos necesarios y suficientes para realizar su praxis, ya que todos sabemos que, de otra manera, “la gente se quema”.
Es cierto que las crisis contienen en sí misma una vertiente que posibilita el cambio y la reinvención, pero una cosa es introducir cambios y reinventar a partir de las necesidades y caminos que nos indica la praxis clínica, y otra cosa es hacerlo al revés y no partir de esta praxis o no poder “llegar” por la falta de condiciones y/o recursos necesarios.
Notas
(*) Ponencia realizada en la Jornada titulada “El futuro de la salud mental en la red pública”. CaixaFórum. Barcelona, 10 de junio de 2011. Associació Catalana de professionals de SM-AEN.
