Jorge Sosa. Psicólogo clínico. Psicoanalista. CSMIJ Nou Barris
En Cataluña existe un “Programa de Atención a los Trastornos Mentales Graves” en la infancia y la adolescencia que atiende a pacientes que presentan una patología mental activa, de larga evolución y que requiere un gran consumo de servicios de salud mental: psicoterapia, atención a la familia, tratamientos farmacológicos, ingresos hospitalarios y trabajo en red con otros profesionales. La mayoría de los casos atendidos en este marco son casos de psicosis, de modo que los espacios de seguimiento y evaluación de dicho programa en nuestra institución, también son espacios de investigación en el campo de la psicosis infantil y del adolescente. Eso supone, de acuerdo con la orientación psicoanalítica, que se pone a prueba la teoría mediante la clínica a través del estudio sistemático de casos tomados uno por uno a lo largo del tiempo de tratamiento y, a veces, durante varios ciclos de tratamiento.
Este trabajo nos ha permitido verificar la importancia de las enseñanzas de Lacan sobre la psicosis infantil a la hora de realizar el diagnóstico, orientar el trabajo psicoterapéutico, tomar decisiones sobre la medicación o trabajar en red con otras disciplinas. Voy a intentar, entonces, hacer una lectura de lo que plantea Lacan sobre este tema, haciendo referencia en especial a un texto suyo titulado “Dos notas sobre el niño”(1).
Desde el punto de vista de la estructura se puede decir que no hay diferencias entre psicosis infantil y psicosis en la edad adulta, puesto que a diferencia del individuo biológico que pasa por diferentes etapas a lo largo del tiempo, el sujeto que surge como respuesta al baño de lenguaje en el que nace plantea otro tipo de temporalidad. No obstante, las formas de presentación de la psicosis en la infancia plantean diferencias importantes respecto a otras etapas de la vida y eso nos obliga a tener en cuenta sus particularidades, es decir, la relación entre la “posición subjetiva” y la realidad biológica de un individuo que está en pleno desarrollo, bajo los cuidados y la educación de los adultos.
Esta manera de abordar la clínica es una consecuencia de la enseñanza de Lacan, comenzada con su famoso “retorno a Freud”. Hasta ese momento, los psicoanalistas post-freudianos habían considerado al sujeto del inconsciente como un ser que se desarrolla de acuerdo al modelo biológico o psicológico. Esto se encuentra, por ejemplo, en los trabajos de Melanie Klein, Anna Freud y Donald Winnicot, tres nombres ilustres del psicoanálisis con niños. Estos psicoanalistas, que por otra parte están en el origen de las tres corrientes más importantes del psicoanálisis post-freudiano, tienen en común haber elaborado teorías “evolutivas” del sujeto, es decir, teorías en las que el niño es pensado como un sujeto en formación, un sujeto inacabado e inmaduro. De ahí se deriva la idea de que el síntoma es un trastorno del desarrollo (de la libido) y de que la cura consiste en completar ese desarrollo. En todo caso, esta concepción implica el ideal de que al final del proceso el sujeto encontraría aquello que lo completa y que lo cura de su división.
Aunque se apoyaron en determinados textos de Freud, lo cierto —al menos para Lacan— es que los discípulos se separaron en este punto de su maestro, ya que aunque Freud habló de “evolución” y de “etapas o fases”, nunca dejó de colocar en el centro de la subjetividad un trauma incurable al que llamó “castración”, subordinando las fases evolutivas de la libido a la lógica retroactiva que éste introduce. Cuando Lacan conmovió al movimiento psicoanalítico con su “retorno a Freud”, apuntó precisamente a rescatar del olvido este punto de vista estructural y llevarlo hasta sus últimas consecuencias. El resultado de su trabajo fue el descubrimiento de que esa pérdida primordial, a partir de la cual nace el sujeto como tal, es un efecto del lenguaje mismo y no de una prohibición paterna. El trauma es estructural e inevitable y no un acontecimiento histórico, de modo que lo que importa realmente es la forma en que ese traumatismo del lenguaje se inscribe para cada uno como un acontecimiento particular de su historia. Es en este sentido que podemos decir que el sujeto no tiene edad y que el niño es un sujeto de pleno derecho en tanto que, al igual que un adulto, está afectado por el lenguaje y es el producto de una palabra que trasciende incluso su existencia individual.
Vayamos ahora a la psicosis infantil. No hay dudas sobre la importancia que tienen en la formación del síntoma los aspectos madurativos y la educación del niño. Sin embargo, la psicosis no es una detención del desarrollo sino una respuesta del sujeto a lo que le ocurre en los primeros años de vida con el Otro que lo trajo al mundo, es decir, con los padres. En un texto titulado “Dos notas sobre el niño” Lacan afirma que “el síntoma del niño está en posición de responder a lo que hay de sintomático en la estructura familiar”, que este síntoma es “un representante de la verdad” familiar. Hasta aquí no se trata específicamente de la psicosis sino de una definición general del síntoma como representante de una verdad rechazada. A continuación viene una definición de la neurosis infantil, entendida como el retorno de aquello que los padres no quieren saber acerca de su propia relación. El síntoma del niño entonces surgiría como respuesta a ese “no querer saber” de los padres sobre su propio deseo. Pero detengámonos un momento en cómo define Lacan la función de la madre y la del padre en relación con el hijo. En primer lugar, dice que estas funciones se juzgan en relación a la transmisión de un deseo particular y no por el grado de satisfacción de las necesidades del niño. La de la madre “en tanto sus cuidados están signados por un interés particularizado”. La del padre “en tanto que su nombre es el vector de una encarnación de la ley del deseo”. De modo que la neurosis infantil implica para Lacan que existe un saber sobre el deseo de los padres, sólo que este saber está reprimido y, por lo tanto, retorna en forma de síntomas.
Algo muy distinto ocurre con la psicosis infantil, de la que también encontramos en el texto una formulación muy precisa. Dice Lacan: “Cuando la distancia entre la identificación con el ideal del Yo y la parte tomada del deseo de la madre no tiene mediación (la que asegura normalmente la función del padre), el niño queda expuesto a todas las capturas fantasmáticas. Se convierte en el “objeto” de la madre y su única función es entonces revelar la verdad de este objeto”.
¿Por qué el niño quedaría capturado en el fantasma materno? Porque falta esa función que normalmente cumple el Nombre del Padre, la de simbolizar una separación que se inscribe tanto para la madre como para el hijo. En el caso de la madre, se trata de perder al hijo como objeto destinado a colmarla, permitiendo así su existencia como sujeto separado y deseante. En el caso del hijo, consiste en perderse como objeto de goce de la madre, sabiendo que ésta tiene un deseo que no se satisface en él. En el caso de la psicosis esa “separación” no ha sido simbolizada y el niño ha quedado capturado en la posición de ser ese objeto de goce inconsciente de la madre. Esto explica una paradoja que encontramos a menudo en este tipo de casos, me refiero al hecho de que la madre puede sufrir mucho a causa de los síntomas del hijo y solicitar que lo ayudemos, al mismo tiempo que se angustia y plantea inconscientemente una feroz resistencia cada vez que el niño hace algún progreso subjetivo en el sentido de separarse de ese lugar que ocupa para ella. Dicha resistencia es evidente, por ejemplo, en los intentos de interrupción del tratamiento precisamente en momentos en que se ha producido un progreso en la cura, es decir, cierta emancipación del niño respecto a la función que cumplía hasta ese momento para la madre. También apreciamos esta misma problemática en los casos en que la mejoría de los síntomas —pongamos por caso la inquietud o la dependencia respecto de la madre— tiene como consecuencia una desestabilización de esta última, lo cual nos muestra hasta qué punto el niño velaba, con su síntoma, una verdad que para la madre era aún más insoportable. A esto se refiere Lacan cuando escribe que “el niño aliena en él todo acceso posible de la madre a su propia verdad”, ya que, en efecto, el niño encarna esa verdad a la vez que permite a la madre mantenerse a distancia de ella. Desde ese momento el niño le aporta “en lo real” el “objeto de su existencia”. Por eso Lacan puede llegar a afirmar que una enfermedad somática le ofrece a ese desconocimiento el máximo de garantías, ya que encuentra en el cuerpo enfermo del niño la excusa perfecta para mantener ese goce inconsciente sin que surja ninguna pregunta.
El caso siguiente puede servir como ejemplo de las complejidades que comporta la clínica de las psicosis en la infancia y de las consecuencias de la reducción del síntoma a un puro “trastorno”. Se trata de un niño de siete años, derivado por el pediatra a instancias del colegio, debido a su inquietud, falta de concentración y desobediencia total de las normas. La que consulta es la madre, quien explica que su vida es una pesadilla a causa de este hijo, especialmente desde que se separó del padre de éste debido a una situación de malos tratos y consumo de drogas. Vive sola con el niño, sufre picores en todo el cuerpo y también dolores que le impiden trabajar. Ha sido diagnosticada de “fibromialgia”. En el informe de derivación se plantea que el niño sufre un “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, evidente desde el punto de vista de la conducta. No obstante, desde las primeras entrevistas, queda bastante claro que se trata de un caso de psicosis, especialmente porque la conducta del niño se corresponde casi punto por punto con aquello que la madre describe como “su tormento” en la relación con su marido. En el momento del nacimiento, este hombre no asumió su paternidad y, en cambio, cayó en la enfermedad mental y el consumo de tóxicos. La mujer, por su parte, encontró “refugio” en su hijo, que pasó a ser “todo” para ella. Desde entonces el niño se convirtió en “su tormento”. Movido seguramente por un deseo de curar ese sufrimiento y satisfacer las demandas acuciantes del medio familiar y escolar, decidí iniciar un tratamiento psicoterapéutico y, a la vez, derivar el caso a psiquiatría para introducir una medicación. Los resultados fueron rápidos, el niño empezó a tener un mejor rendimiento escolar y la madre se tranquilizó. Durante las sesiones el paciente comenzó a hacer un trabajo subjetivo importante. Explicaba su sensación de ser permanentemente observado o de que los otros decían cosas sobre él. También su cuerpo era vivido como una presencia extraña, especialmente su pene, que le planteaba muchos problemas. Lo sorprendente, sin embargo, fue que repentinamente la madre decidió concluir el tratamiento. Me reconoció que estaba mejor, pero ella lo notaba “falto de vida”. Se hacía evidente por sus comentarios que la desaparición de la excitación del niño producía en ella un vacío que le resultaba insoportable. Así concluyó el primer periodo de tratamiento, con una mejoría sintomática que, paradójicamente, no prometía nada bueno.
Volvimos a vernos un año y medio después. En ese tiempo su hijo había sido atendido en otro servicio como un caso de TDAH, pero se repitió la historia. Fue medicado y después de un tiempo, en que se notó cierta mejoría, la madre interrumpió el tratamiento alegando que el chico había tenido un episodio de taquicardia provocado por la medicación. Ambos sintieron “que se moría”. Su demanda era, entonces, retomar la psicoterapia, pero con la condición de que no fuera medicado. Sobre este punto no estaban dispuestos a transigir por más que en el colegio se lo recomendaran. Ante la evidencia de que la “curación” del trastorno no era la solución sino que, al contrario, era vivida como una experiencia de muerte, decidimos iniciar una terapia con el niño y también entrevistas periódicas con la madre. Al mismo tiempo, acordamos con el colegio la implementación de un programa educativo adaptado a las particularidades que planteaba la psicosis de este niño. Desde entonces las cosas han cambiado bastante. Durante los últimos tres años, el paciente ha seguido su escolaridad a pesar de tener dificultades importantes a distintos niveles. Ha podido ampliar sus lazos sociales y tener menos conflictos con los otros. En las sesiones ha podido construir “su” versión de lo que le ocurre, que gira en torno a la cuestión de su “orgullo”, cómo hacer con ese orgullo que a veces le crea problemas. La madre, por su parte, ha podido volver a sentirse mujer y ha rehecho su vida junto a un hombre con el que mantiene una relación estable, aunque con la condición de no vivir juntos porque “sólo ella debe ocuparse de su hijo”. Por otra parte, han desaparecido los picores y en gran medida la fibromialgia, aunque éste sigue siendo el nombre que ha encontrado para identificar su dolor.
Como se ve, este caso es un ejemplo bastante claro de la relación que hay en la psicosis infantil entre el síntoma del niño y la subjetividad de la madre. En las dos interrupciones del tratamiento comprobamos que cuando el síntoma desaparece como efecto de una intervención exterior al sujeto, surge entonces como correlato la inminencia de la muerte. Esto se debe a que se produce una pérdida, tanto para la madre como para el hijo, sin que hayan podido inventar ninguna mediación que les permita soportarla. De ahí que tanto la madre como el chico sólo pudieron sentirse acogidos como sujetos en el momento en que fue aceptada su objeción radical al deseo nuestro de curarlo.
Notas
(1) Lacan, J. (2012): “Nota sobre el niño», en Otros escritos. Buenos Aires. Paidós.
