Francisco José Burgos Bonel. Psiquiatra Infanto Juvenil. Coordinador del Área de Salut Mental Infantil i Juvenil, “Sagrat Cor” Serveis de Salut Mental de Martorell.
Quiero agradecer a Carmen Grifoll Directora de la Fundació Nou Barris, a Susana Brignoni, Jorge Sosa y Dolors Arasanz, componentes de la Comisión de organización así como al resto de compañeros del CSMIJ y del SAR, la oportunidad que me ofrecen de participar en estas novenas Jornadas.
En este trabajo intentaré hacer una exposición somera de algunas cuestiones relativas al interés que tiene la cuestión del diagnóstico, su orientación y los modos actuales predominantes de realizarlo.
Etimología
Nos interesa la etimología de la palabra diagnóstico. Si consultamos el diccionario de la lengua de la Real Academia Española (RAE) vemos que la segunda acepción del verbo diagnosticar es una referencia médica respecto a la cualificación de las enfermedades:
2. tr. Med. Determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos.
Si proseguimos nuestra incursión por el diccionario observaremos que esa práctica denominada diagnosis tiene su origen en la lengua griega () y que tiene ya una relación al saber médico, sin dejar de lado un saber hacer.
3. m. Med. Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos.
4. m. Med. Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte.
Esta última definición permite una taxonomía1, una clasificación de las enfermedades que será el resultado del arte y de los actos que permiten su conocimiento. Causa y efecto del corpus del saber médico del que parten las orientaciones y las respuestas terapéuticas.
Un poco de historia
Las ciencias de la naturaleza se han interesado por aprehender el mundo y su funcionamiento, en ese intento de conocimiento tomó consistencia la generación de sistemas de clasificación, recordamos aquí a Carolus Linnæus2, naturalista y científico sueco (1707-1778) considerado iniciador de la taxonomía científica y uno de los precursores de la ecología. Linneo propone un sistema de clasificación nominal para nombrar con precisión todas las especies de animales y vegetales, parte de la frase: “Si ignoras el nombre de las cosas, desaparece también lo que sabes de ellas”3, toma dos términos para ello, el género y la especie. Su influencia llega hasta hoy día más allá de los avances.
En el campo de la salud mental, desde la influencia médica psiquiátrica, existen fundamentalmente dos modelos distintos de clasificación según qué criterios se sigan4. Los que se orientan tomando como horizonte criterios que están ligados a una teoría sea ésta etiopatogénica o evolutiva de las enfermedades es decir que tiene en cuenta las causas, los mecanismos que la producen o bien cómo evolucionan, representados por Kraepelin. De otra parte los que se orientan en criterios meramente descriptivos, es decir los síntomas, una sumatoria sintomática, que asociados identifican síndromes, más tarde denominados trastornos ya que tienen la particularidad de presentarse con una mayor frecuencia. Este modelo tiene su primera aparición en Esquirol.
En los últimos años las clasificaciones internacionales de las enfermedades incluidas las mentales gira del primero hacia el segundo modelo, podemos comprobarlo en las distintas ediciones que se van haciendo tanto del DSM (Disease Statistical Manual) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos (American Psychiatric Association) como del CIE (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud) que está realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este modelo que tiene su origen en Esquirol permite un tratamiento estadístico del saber, paradigma científico de actualidad.
¿A qué llamamos diagnóstico?
Como hemos dicho se trata del conocimiento, de reconocer, a través de la observación, las enfermedades y de la praxis que de este conocimiento emana. En medicina clásicamente se habla de establecer de qué enfermedad se trata, de su causa si se conoce, de la evolución clínica esperable, de los efectos en el cuerpo a nivel macro y microscópico (anatomía patológica, analítica, etc.), de los cuidados a seguir y de su pronóstico.
Para las Ciencias Médicas existen diferentes tipos de diagnóstico según el criterio de nominación:
1. Etiológico: la causa etiológica es la que da nombre, por ejemplo la hepatopatía alcohólica y gran parte de las enfermedades infecciosas.
2. Normativo: para nombrar propone una cantidad como la norma, sea ésta referida a un valor o a un funcionamiento. Son los diagnósticos que utilizan los prefijos hiper o hipo.
3. Descriptivo: este último se corresponde con la fenomenología descriptiva de los síntomas que se presentan, por ejemplo EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). La etiología o suele ser desconocida o puede tener diversas causas posibles.
El diagnóstico psiquiátrico
Históricamente procede de la medicina, con las particularidades que los diferencian. Este intento de reconocimiento de las enfermedades, tuvo un interés por dar cuenta de la etiología (de la causa o causas), de la clínica, de la anatomopatología, de la evolución, del pronóstico, de las posibilidades terapéuticas, como para cualquier otra enfermedad. Se trataba de que a través de un nombre se compendiaran una serie de cuestiones que nos remitieran a un saber y a su práctica. Esta nominación pretende “transmitir” un conocimiento exhaustivo respecto a lo que nombra.
Es por tanto a partir del nombre que se ordena la búsqueda de elementos para concluir o no un diagnóstico determinado. Es decir establece la orientación, las balizas orientadoras, a partir de las cuales se decide el camino terapéutico a seguir, el tratamiento, sea éste de la índole que sea.
Las condiciones principales que debe cumplir el diagnóstico psiquiátrico serán:
- Describir la enfermedad, las características principales que se manifiestan, de manera que permita a cualquier observador la realización del diagnóstico.
- Orientar en la etiología (causa) o en su defecto informar de su desconocimiento.
- Aportar datos a partir de los cuales se pueda decidir el tratamiento.
- Sugerir un pronóstico.
La salud mental
La psiquiatría en la actualidad forma parte de la denominada “salud mental”, que incluye otras disciplinas como la psicología, la enfermería, el trabajo social, la terapia ocupacional, la educación social, etc., a la vez que construye redes con otros campos sociales. En ella al contrario que en otras especialidades médicas, el diagnóstico no puede abarcar lo que acabamos de definir, es decir la etiología, la incidencia en una posible lectura de lo que acontece en el organismo (por ejemplo en una analítica hemática). Aunque estamos inmersos en una nueva tentativa de localización de las enfermedades en los últimos años. Se trata del estudio del cerebro, es en él donde se llevan a cabo los proyectos para la comprensión de los trastornos mentales a partir del importante desarrollo que están teniendo principalmente las tecnologías de neuroimagen, los estudios sobre genética y sobre los mecanismos de transmisión neuronal.
Sin duda esto incide en el tratamiento e incluso en el pronóstico. Se trata desde hace algún tiempo de, unificando los criterios para la facilitación al observador, se pueda alcanzar una respuesta uniforme, universal, un diagnóstico facilitado por la fenomenología, por la descripción sintomática, que permita la mayor objetivación posible para el ojo del observador. Se elude así lo que permanecía como característico hasta hoy en esta rama médica, la dialéctica del caso por caso, como refiere Jean-Claude Milner en su libro “La política de las cosas”5: “Todo lo que concierna al discurso del caso debe poner en alerta. Porque el caso es la forma discursiva de lo individual”. Previamente nos dice: “El recurso creciente a la estadística debe poner en alerta. El individuo cuenta como uno… uno aritmético… Pero en estadística, el uno aritmético no constituye ninguna diferencia”.
La experiencia clínica nos demuestra que la evolución que puede seguir una enfermedad es distinta en función de cada sujeto, entre una multiplicidad de circunstancias y avatares.
En este intento de dar cuenta de los aspectos etiopatogénicos, la salud mental que podríamos denominar precientífica tomó como referencia el trípode bio-psico-social como el criterio para la comprensión y el diagnóstico de las enfermedades mentales articulándolas con el concepto de salud mental. Hoy en día con el desarrollo de la tecnología científica se está girando hacia una psiquiatría biológica o científica, para la cual el trípode se transforma en un bípode6: en el que se suman la herencia genética (la localización de los genes implicados) y las alteraciones neuro-metabólicas que se producen. Se trata por tanto de una hipótesis en la cual el diagnóstico nos orienta hacia una etiología cerebral que reduce la mente al cerebro: “somos nuestro cerebro”. Se trata de un reduccionismo mecanicista en el que lo predominante vuelve a ser el organismo y sus alteraciones.
Los diagnósticos actuales
Actualmente en salud mental se siguen rigurosamente los manuales clasificatorios de los trastornos mentales o disorders, que podría traducirse por desórdenes, palabra que establece de manera más precisa de qué se trata. En estos manuales, referidos anteriormente (hay un intento de acercamiento en sus últimas ediciones) se clasifican los trastornos en base a la presencia o ausencia de una sumatoria de criterios7 (como se utiliza en el DSM-IV8) que permite el que se pueden identificar los trastornos, diferenciándose unos de otros y que posibilita su cuantificación, por lo que son aptos para las estadísticas.
Estos manuales estadísticos y de diagnóstico, como ellos mismos aclaran, están hechos en muchos casos desde convenciones. Es un intento de tener un lenguaje común, un lenguaje que impida las equivocaciones, los malentendidos, que permita una orientación diagnóstica sobre el horizonte de la objetividad. A esta conclusión diagnóstica seguiría la indicación terapéutica, con la modalidad de la aplicación de los protocolos y guías clínicas elaborados a tal fin. Son los tratamientos estandarizados, consensuados correspondientes a dicho diagnóstico. Estos protocolos vienen al lugar del acto médico, acto que tiene que ver con el arte de la medicina y que al desaparecer lo que conlleva no es otra cosa que la propia desaparición de la subjetividad del clínico. Efecto importante derivado en última instancia del modelo diagnóstico descriptivo.
Se trata sin duda de un diagnóstico ideal, que denominan ateórico, es decir deja fuera toda teoría y por lo tanto implica que sirve para todas, así como la terapeútica que de él se desprende.
Hay algo que queda fuera de estas clasificaciones, efectivamente se trata de lo particular de cada uno, de su historia, de sus avatares, de los encuentros y desencuentros que ocurren en la vida, eso no aparece en estos manuales.
Volvemos a una concepción mecanicista del cuerpo y del ser, una máquina con sus disfuncionamientos y sus defectos y ya no de un sujeto que padece y que sufre en su vida y que está relacionado con su entorno.
Dependiendo de qué concepción tomemos así serán las orientaciones, en el sentido del tratamiento, que se seguirán. Porque no olvidemos que justamente una de las principales consecuencias de la cuestión diagnóstica no es otra que la indicación de tal o cual tratamiento. De ahí la importancia que tiene la pregunta sobre el diagnóstico.
La semiología9
Es la ciencia de los signos. En medicina se trata de los signos que se asocian directamente con la realidad, no se trata del signo lingüístico, por lo que no es esperable que nos pueda mentir, se puede equivocar el médico como hombre que observa, pero no porque el signo mienta. En la evolución de la medicina lo que encontramos es que cada vez más el signo se identifica a la enfermedad por lo que esta equivalencia diluye la distinción entre la causa y el efecto. Hoy hay menos interés por la etiología, encaminándonos hacia una clínica y una terapéutica que se confunden con la sintomatología, en particular con aquella sobre la que se puede actuar directamente. Podríamos aventurar que se trata de una clínica orientada por el tratamiento, principalmente el psicofarmacológico, desde que con el descubrimiento de los antidepresivos por la escuela de Sant Louis (EEUU) se hizo transclínico. La psiquiatría sigue la orientación de la medicina leyendo los síntomas como representantes de algo, como signo en sí mismos no remitiendo por tanto a un sujeto, a un decir.
Las entrevistas preliminares
En psicoanálisis, cuando se trata de adultos, el paciente acude de manera voluntaria, y dice Jacques-Alain Miller10 que viene tras su primera avaluación, con a, es decir, avalando su síntoma y solicitando al terapeuta que le autorice dicha avaluación. Para esto se practican las denominadas entrevistas preliminares que podríamos equipararlas, sin que sea lo mismo, al proceso diagnóstico. Es un aplazamiento del comienzo del psicoanálisis. Se trata pues de un medio para la realización del diagnóstico preliminar en el que se trata de concluir algo respecto a la estructura clínica de quien se avala como paciente. Lo primordial en ellas es poder reconocer a las psicosis no desencadenadas, para ello es esencial localizar la presencia de fenómenos elementales, que tienen la particularidad de haber podido estar presentes sin que haya un desencadenamiento. Hay tres tipos de fenómenos elementales: de automatismo mental, que conciernen al cuerpo y que conciernen al sentido y a la verdad.
Cuando este trabajo de entrevistas preliminares se refiere a la clínica con niños o adolescentes las particularidades que tienen podemos orientarlas de la siguiente manera:
- Establecer un diagnóstico estructural que oriente el tratamiento.
- Distinguir entre lo que aparece como disfuncional o sintomático para los discursos que rodean al paciente: familiar, escolar, social… de lo que el propio paciente plantea como sintomático para sí mismo.
- Promover un trabajo para el establecimiento de las coordenadas históricas personales y familiares que permitan ir dando cuenta de la presentación particular que hay en él de la sintomatología.
Conclusiones
Los diagnósticos psiquiátricos actuales, tal como hemos visto, han tomado el modelo taxonómico descriptivo pretendiendo una nosología que englobase diferentes modos de entender las enfermedades mentales y el sufrimiento psíquico, dejando a un lado la cuestión de la etiología, la patogenia, la evolución, el pronóstico y por supuesto los decires de los pacientes o, para decirlo de otra manera, no tener detrás una teoría, una conceptualización que lo sustente. Una de sus principales características es la de definirse como un modelo a-teórico11, lo que no implica que inexorablemente sea así, en todo caso se intentan neutrales y recopiladores, buscando una integración que necesariamente conlleva su costado segregativo, ejemplos de esto los podremos observar incluso en una vertiente puramente economicista como comentaba Eric Laurent en la conferencia de cierre de las III Jornadas de la ELP en Bilbao12, en la que exponía cómo quien no cumpla los criterios concretos según esté en los Manuales no será considerado trastorno y por tanto no tendrá derecho a recibir tratamiento por ejemplo en una Mutualidad médica.
Si en el diagnóstico categorial desaparece el juicio crítico del clínico, la orientación tecnocientífica generalizada con sus protocolos y las guías clínicas consensuadas de actuación, transformadas en la norma a seguir, dejan fuera de ellas el acto médico y sus consecuencias, su ética, en un intento de borrar todo rastro de subjetividad. Y como decía Bion el médico se prescribe a sí mismo o como escribe Guy Briole: “La prescripción es ante todo un acto que se produce en el marco de una relación. No está separada ni de quien la propone ni de quien la recibe”.13
La inclusión de un paciente en alguna de estas categorías diagnósticas sin atender a sus decires se ordena también en el sentido de hacer desaparecer la subjetividad del lado de éste.
Corolario: los usuarios o clientes versus los técnicos
Esta inclusión se pretende construida sobre criterios objetivos, cuantificables, útiles para las diversas escalas métricas. Escalas para las que ya no se precisan clínicos sino expertos en administrarlas. Esta modalidad actual de entender el diagnóstico, descriptiva y categorial, para poder diagnosticar a un individuo no precisa de sus decires, de sus enunciados, de su enunciación. Sin la subjetividad en juego, imprescindible cuando estamos hablando de clínica, queda sustituido el acto médico. Esto puede dar lugar, si se lleva a un cierto punto, a implementar una praxis diagnóstica en la que no se necesita más que una mínima técnica para proceder a realizar un diagnóstico, es la generalización del diagnóstico. Tal como asistimos en la actualidad en los dispositivos asistenciales, donde ya no acuden los pacientes a que se elabore un diagnóstico sino a que se le prescriba el remedio correspondiente tal como anticipaba Jacques Lacan en su intervención en la mesa redonda que se realizó en el Colegio de Medicina el 16 de febrero de 1966 en la Salpêtrière con el título Psicoanálisis y Medicina14: “El médico es requerido en la función de científico fisiologista, pero sufre también otros llamados: el mundo científico vuelca entre sus manos un número infinito de lo que puede producir como agentes terapéuticos nuevos, …, que coloca a disposición del público, y le pide al médico, cual si fuere un distribuidor, que los ponga a prueba”.
De este modo no se precisarán clínicos para hacer diagnóstico y tratamiento: prescripción de psicofármacos, psicoterapias, educación sanitaria, orientación familiar, grupos terapéuticos, etc.
Si no hay sujetos, del lado del paciente o enfermo nos queda el usuario o cliente y del lado del profesional el técnico o capacitado que no competente.
Notas
(*) Texto presentado en las IX Jornadas de Debate de la F9B el 7 de marzo de 2008.
1 (Del gr. , ordenación, y -nomía).
f. Ciencia que trata de los principios, métodos y fines de la clasificación. Se aplica en particular, dentro de la biología, para la ordenación jerarquizada y sistemática, con sus nombres, de los grupos de animales y de vegetales.
. f. clasificación (acción y efecto de clasificar).
2 Carl von Linné.
3 Nomina si nescis, perit et cognitio rerum..
4 Extractado del artículo de Dominique Wintrebert «Taxonomías modernas de la depresión» del libro «La depresión y el reverso de la psiquiatría». Eolia-Paidós. 1997. Buenos Aires.
5 Milner, Jean-Claude. La política de las cosas. Miguel Gómez Ediciones. Málaga. 2007.
6 Bípode. [Tomado del avance de la vigésimo tercera edición del diccionario de la RAE].
(Forma analógica de trípode).
1. m. Armazón de dos pies para apoyar ciertos instrumentos, máquinas, etc.
7 Criterio.
(Del gr. , de , juzgar).
1. m. Norma para conocer la verdad.
2. m. Juicio o discernimiento.
8 DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Masson. 1995. Barcelona.
9 Tomado del libro de Jean Clavreul «El Orden Médico». Ed. Argot Compañía del Libro S.A. Barcelona. 1983.
10 Miller, Jacques-Alain. Introducción al método psicoanalítico. Editorial Paidós. 1997. Buenos Aires.
11 Sobre este tema está el artículo de Guy Briole «A-teórico» del libro «La depresión y el reverso de la psiquiatría» antes citado.
12 III Jornadas de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis: «Políticas del síntoma». Jornadas de estudio conjunta ELP – SLP (Italia). 11 y 12 de diciembre de 2004. Bilbao.
13 Ídem.
14 Lacan, Jacques. Psicoanálisis y Medicina. Intervenciones y textos 1. Editorial Manantial. 1985. Buenos Aires.
