Patricia Lombardi. Médica psiquiatra. Psicoanalista. Coordinadora del programa TMG. CSMIJ Fundació Nou Barris.
El problema de la evidencia científica
Es un tema que debemos abordar de algún modo. Las ciencias duras, la matemática, la física teórica, siempre han mirado con cierto desprecio los modos de proceder de sus inferiores, entre ellas las llamadas ciencias humanas, y podemos pensar que tiene su lógica que éstas aspiren a conseguir ese estatuto de “verdadera” ciencia. Sin embargo, cuando hablamos de “medicina basada en la evidencia científica” (MBE) se trata de otra cosa. Comentaré brevemente algunas cuestiones, es un tema que excede este espacio de debate, pero me interesa que no lo olvidemos porque estas “evidencias” nutren actualmente las avanzadillas en materia de calidad asistencial.
Entonces, cuando hablamos de “medicina basada en la evidencia” ¿de qué hablamos? Fue en noviembre de 1992 cuando se publicó en la revista JAMA (acrónimo de Journal of the American Medical Association) el artículo titulado: “Medicina basada en la evidencia. Un nuevo acceso a la enseñanza de la práctica médica”. Allí se propone un cambio de modelo para el aprendizaje y ejercicio médico, y supuestamente estamos frente a un cambio de paradigma. Este cambio exige formular una pregunta clínica precisa, una búsqueda sistemática de la literatura relevante sobre el tema con evaluación crítica de su validez y la consecuente aplicación. Pero, ¿qué es lo nuevo? ¿Quién no se plantea una pregunta a la hora de investigar un tema?, realiza una búsqueda bibliográfica, etc. Sin embargo, cuando en la MBE hablan de búsqueda bibliográfica, o en sus términos, de la mejor “evidencia clínica externa disponible”, entra en juego un cúmulo de información estadística (aportada por pruebas diagnósticas, marcadores pronósticos, regímenes terapéuticos, de rehabilitación, de prevención) que le facilitaría al médico su acto, es decir un diagnóstico y una toma de decisión. La cara oculta de esa facilitación es el velamiento de la responsabilidad subjetiva del operador, cuya acción se basa ahora en protocolos. Dicho de otro modo, el criterio del clínico desaparece por una doble vertiente: desde él mismo borrándose en su acto regido por un protocolo estándar, pero también para el enfermo que podría prescindir de él. Aclararé esto último. He recibido padres que me traen el diagnóstico y el medicamento que debería administrarle a su hijo y que lo han encontrado en internet. Una madre cuya niña padece un Síndrome de Rett, dijo –la escuché recientemente en la televisión- que ella misma la había diagnosticado utilizando este tipo de información. En otro caso, por la misma vía, los padres de un niño autista comentaron haber entrado en contacto con una empresa americana que les suministraría un tratamiento específico para ese problema. Quiero aclarar que ya habían pasado por otras hipótesis diagnósticas, por ejemplo, que el autismo era una consecuencia de un exceso de lácteos, o de las vacunaciones, por lo que habían abandonado las visitas con el pediatra que controlaba el cumplimiento del calendario de vacunas.
Información y confusión van de la mano, circulan informaciones contradictorias.
Hace una semana apareció en los periódicos la gran novedad: el Prozac, nombre comercial de la fluoxetina (un antidepresivo), debe sus efectos en las depresiones leves o moderadas a un efecto subjetivo, el efecto “placebo”. Vemos que el campo mental es especialmente problemático en este aspecto, incluso tomado desde el sesgo biológico, desde las sinapsis, por ejemplo. Cualquier farmacólogo o clínico honesto sabe de las dificultades para obtener una comprensión de los fenómenos en juego. Si nos atenemos al marco biológico vemos que comprender y actuar están disociados. ¿Qué quiero decir? Por ejemplo, en psicofarmacología es corriente que un fármaco resulte eficaz sin que se comprenda la razón. Esto hay que saberlo. Por supuesto, cualquier práctica puede ser eficaz en cuanto a su objetivo, aunque desconozcamos que es lo que la hace eficaz. La cuestión es como cernimos ese desconocimiento.
Si pensamos que los estudios estadísticos nos darán una guía pensemos también en la parodia que dice: si tu te comes un pan y yo ninguno, la estadística dirá que nos hemos comido medio pan cada uno, de allí que cualquier lectura puede hacerse, se pueden retorcer las cifras, como escuché decir hace poco.
Una observación más sobre la ciencia
Se trata de la respuesta de un matemático bastante conocido, René Thom, a la pregunta de si la ciencia progresa, dice lo siguiente: “Aludo sobre todo a la mala costumbre de ciertos expertos (…) que enfatizan las conquistas de las respectivas disciplinas… esta es una actitud que en mi opinión, deberían controlar rigurosamente los adictos a los mass media. Una de las grandes aportaciones de la epistemología de T. S. Khun ha consistido precisamente en mostrar que el progreso científico es automático. Por definición, un saber científico no puede hacer más que progresar, mientras el arte y la filosofía no progresan necesariamente, la ciencia progresa obligatoriamente (…) el problema real no es saber si una ciencia progresa, sino evaluar la calidad del progreso”.1
Si volvemos a nuestro campo, ¿qué aporte significativo ha producido la investigación, por ejemplo, farmacológica? Si los primeros neurolépticos permitieron a muchos enfermos salir de la exclusión social, ¿hemos ido más allá? Reconozco que algo han mejorado, han disminuido algunos efectos adversos, pero ¿qué más? La inespecificidad de la diana terapéutica permite, por otra parte, que el psicofármaco tome una dimensión transclínica, por ejemplo, un antidepresivo servirá también para los ataques de angustia, la fobia social, el TOC, etc.
Dejo abierta la pregunta inicial. Frente a este caos nosotros debemos calcular de otro modo, en el campo mental ese modo debe incluir ineludiblemente la subjetividad.
El TMG: hacia una clínica del patchwork
Recuerdo que hace muchos años estaban de moda unas mantas construidas con retazos, ese trabajo sobre retazos es el patchwork. Eran muy coloridas, con trozos aleatorios puestos de cualquier modo, pero que apuntaban a lo mismo, a su función de manta, de abrigo, de envoltura.
En el trabajo con el TMG hay algo de esto, el enfermo trae los retazos y nosotros apostamos por realizar un patchwork bajo transferencia, hay que unirlos del mejor modo, dando por descontado que se soltarán algunos, que tal vez necesitemos del hilador neuronal, es decir un poco de medicación, pero abocados a un mismo fin.
Del TMG diré que es un diagnóstico moderno, no conduce a una entidad específica, engloba una serie de diagnósticos en su vertiente psicótica o como trastornos de personalidad, y donde lo que resuena es su gravedad.
Se introdujo en los equipos de salud mental bajo la modalidad de programa, para atender en un orden preferencial a aquellas enfermedades que golpean con más fuerza la puerta de los centros asistenciales. Así fue pensado. El TMG pone en evidencia al sistema en su totalidad. Hablamos de red asistencial, pero en toda red hay más agujeros que tejido. No somos una comunidad a priori, que comparte una praxis desde una misma teoría, por eso en la red hay que reforzar los hilos comunes, el tejido, creando lazos transferenciales de trabajo. No siempre es posible, pero lo intentamos. Voy a forzar esta idea, debemos crear fórmulas para leer los fracasos de nuestras intervenciones y que el obstáculo nos guíe, daré un ejemplo clínico.
No hace mucho recibimos un caso urgente. Esto sucede, recibimos la urgencia social del caso aunque no somos un servicio de urgencias. Luego sabremos de que urgencia se trataba. Este caso venía preñado de un mal augurio. Muy conocido en la red, no sólo asistencial, también en educación, servicios sociales y un largo etc. Constituía desde el inicio un desafío al poner en evidencia que, por el momento, sólo contábamos con agujeros para responder a esa demanda. La madre en cuestión los detectaba rápidamente y denunciaba las incongruencias que recibía del “sistema”, allí estábamos nosotros instalados en la vía del fracaso, pero ¿cómo “fracasar de la buena manera”?2
Primero, ¿cómo respondemos a la urgencia subjetiva? Acogiendo la demanda, parece elemental, sin embargo no lo es tanto. Hay que decir, por ejemplo, que se les da por respuesta que no se les puede atender porque han cubierto el cupo asistencial. ¿Qué respuesta es esa? La de un gestor, la de un administrativo, pero para eso no se necesitan “especialistas” en salud mental.
Si una madre consulta desesperada o perseguida porque siente que no puede detener la violencia del hijo que le ataca, denunciando que ninguna de las “soluciones” que se le han dado desde la red le ha servido, ¿no será que la respuesta que le damos no contempla el impasse subjetivo en el que ella se encuentra? Quiero decir que, si no nos detenemos el tiempo necesario para acompañarla en su desasosiego loco, para lo cual no hay protocolos a dar, sino una estrategia a implementar de acuerdo a su estructura subjetiva, nos garantizamos el peor fracaso.
En esta situación, lo más interesante será poder conducir su denuncia vociferante, al punto de inflexión donde ella pasa de la querella al dolor y realiza una petición inédita: necesito un tiempo para poder separarme de mi tormento, sé lo que tengo que hacer, pero déjenme hacer la experiencia de este duelo terrible, ya que no puedo vivir con él pero tampoco sin él. Fórmula que se repite con diferente matiz en la clínica.
Visita tras visita, la insistencia funda una verdadera repetición significante, cercando de este modo el agujero de la separación. Pasamos del estado de indeterminación donde cualquier operador (psicólogo, psiquiatra, educador o maestro) es potencialmente un perseguidor, a la posibilidad de que esa indeterminación quede súbitamente acotada. En este caso, localizada la falla del sistema sanitario, constatado por ella y ya sin esperanzas para continuar la deriva metonímica de ataque-huida por diferentes servicios, el trabajo a partir de ésta lógica le conduce al inicio de un duelo y esto si le apacigua.
No quiero finalizar sin una propuesta, nosotros también recogemos datos de todo tipo, estamos inmersos en la maquinaria actual de cuantificación y cálculo, podemos hacer series, pero ¿qué serie mostrará nuestra “eficacia” clínica?
No olvidemos que nuestra intervención es pragmática, en tanto utilizamos la experiencia adquirida y formulamos una estrategia para el patchwork de cada enfermo; y como dije anteriormente no trabajamos solos. En ese sentido, sería deseable que avanzáramos en la idea de un lobby que defienda estos espacios de “salud mental”, donde sus efectos no se midan con el rasero de un cifrado vacío, sino que incluyan la cifra particular del inconsciente.
Notas
(*) Ponencia presentada en la IX Jornada de la Fundació Nou Barris “Les malalties mentals, avui”. Barcelona, marzo 2008
1 Thom, R. Parábolas y catástrofes. Metamatemas 11. Tusquets editores (3ª ed.)
2 Miller, J-A “Hacia Pipol 4”, intervención en las jornadas Pipol 3: “Psicoanalistas en contacto directo con lo social”. Paris 2007
