Jorge Tió Psicólogo clínico (UB). Psicoanalista (SEP-IPA). Equipo de Atención al Menor FSPC (1)
Mi intención, en esta comunicación, es presentar algunos de los aspectos esenciales de la experiencia de abordaje multi e interdisciplinar que desde hace más de veinte años venimos desarrollando desde el Servei Català de la Salut, en el Equipo de Atención al Menor de la Fundació Sant Pere Claver. Un Programa de atención en Salud Mental realizado en colaboración con los equipos profesionales de Justicia Juvenil de la Generalitat de Catalunya y, desde hace poco más de tres años también, con el Equipo de Menores inimputables de la DGAIA. Desde este Programa ofrecemos atención en salud mental a los adolescentes que nos son derivados y asesoramiento y cooperación con los profesionales de Justicia Juvenil y de la DGAIA en la definición de una estrategia de abordaje interdisciplinar de los casos.
Las conductas transgresoras, especialmente la violencia, generan rechazo y hostilidad en el entorno del adolescente, por lo tanto, el riesgo de que se instauren círculos viciosos de retroalimentación mutua es alto. Un riesgo de importantes consecuencias en una etapa del desarrollo en la que la identidad adulta se está construyendo en estrecha interdependencia con esos entornos de vida. Es el fenómeno que está en la base de la construcción de la identidad negativa, que ya describiera Erikson (1964)(2), o más recientemente, desde la antropología (Eriksen, 2010)(3), sobre los procesos de exclusión que se fortalecen y profundizan mutuamente.
A partir de la denuncia judicial o de la detección del riesgo en los menores de 14 años, colaboramos con los profesionales derivantes en la construcción de una estrategia interdisciplinar que atienda lo más adecuadamente posible las múltiples necesidades del adolescente, para transitar por esta etapa del desarrollo, recuperar o construir líneas de maduración y romper los círculos viciosos. Desde nuestro modelo prestamos especial atención a la comprensión de las motivaciones que subyacen en la conducta transgresora, así como a la descripción de los tipos de dinámicas de retroalimentación negativa que se pueden instaurar con el entorno (Tió et al., 2014). Algo sumamente útil para enfocar las intervenciones de forma más adaptada a las necesidades específicas del desarrollo de cada chico y de cada chica.
Cuando nuestro equipo se constituyó en noviembre de 1993, confluían en aquella época sendos cambios de paradigma en los campos del Derecho y de la Salud Mental. En el primero, a partir de la Convención sobre los Derechos del Niño (1989), se producía el paso de un modelo tutelar en la justicia de menores, poco garantista y paternalista, a otro basado en la justicia reparativa (Marshall, 1999(4). Ésta considera al adolescente sujeto de derechos y obligaciones, y subraya, en lo social, la importancia de reparar los vínculos dañados por el hecho delictivo. Esta manera de contemplar la justicia que subraya la importancia de la subjetividad, así como la reconstrucción del vínculo social dañado se corresponde de forma precisa con lo que, desde una aproximación psicodinámica a la cuestión del desarrollo psicológico, sabemos: la importancia para el sujeto de vínculos relacionales que modulen la ansiedad y estimulen su crecimiento mental.
Al mismo tiempo en el campo de la salud mental se estaba produciendo la transformación del modelo médico de las enfermedades mentales –psiquiátrico, reduccionista y estigmatizante– en otro basado en la comprensión biopsicosocial del trastorno mental y en el valor de la atención comunitaria. Desde estos importantes y profundos cambios, dos instituciones, la psiquiátrica y la judicial, encargadas tradicionalmente del control social a través de la definición y la exclusión de la locura y la delincuencia, se empezaban a plantear abordajes radicalmente diferentes de los problemas que enfrentaban.
Fue este contexto el que alumbró un marco de colaboración entre los departamentos de Salud y de Justicia de la Generalitat de Cataluña dando lugar, entre otras actuaciones, a la cooperación de nuestro equipo con los profesionales de Justicia Juvenil. Así comenzamos a trabajar en este proyecto un grupo de profesionales con amplia formación en psicoterapia psicoanalítica y con experiencia en la Red Pública de Atención en Salud Mental. Proveníamos tanto de servicios de adultos como de los infantojuveniles; prácticas diferentes que de forma complementaria nos permitieron empezar a construir juntos un campo de atención específica a la adolescencia.
La atención al desarrollo
Como he señalado, la atención al desarrollo de cada adolescente es uno de los pilares básicos de nuestra intervención. Como sabemos, en esta etapa conviven de forma natural funcionamientos todavía infantiles que requieren ser atendidos, con aspectos adultos que, de forma embrionaria, comienzan a aparecer y se van desarrollando. Estas expresiones de nuevos funcionamientos van a necesitar por parte del entorno confianza, reconocimiento, estímulos y oportunidades de ponerlos a prueba para que el adolescente pueda verificarse en sus nuevas capacidades. Se organizan así múltiples procesos de cambio en diferentes áreas –el cuerpo, el pensamiento, las relaciones familiares, las relaciones sociales– que se potencian e interfieren a la vez, determinando un vaivén de movimientos ora progresivos, ora regresivos, fruto de las ansiedades y motivaciones asociadas a estas transformaciones (Feduchi, 1977)(5).
El interés por acompañar en este tránsito a chicos y chicas con dificultades personales en su funcionamiento y entornos disfuncionales y/o deficitarios, nos ha llevado a definir una serie de cuestiones metodológicas para favorecer su vinculación a las ayudas y catalizar el empuje hacia la maduración que la propia etapa conlleva. A continuación pasamos a describirlas sintéticamente.
Atención inmediata
La agilidad en la respuesta que intentamos ofrecer cuando nos llega una demanda de atención va especialmente dirigida a la contención de los aspectos infantiles del adolescente. La demanda en el adolescente suele ser fugaz, pues tolera mal la necesidad sintiéndose fácilmente invadido de ansiedades claustrofóbicas, preso de un temor inconsciente a quedar atrapado en la infancia si cede a la tentación de pedir ayuda. Su sentimiento de identidad se ve comprometido al sentirse un niño en una relación que le cuesta diferenciar de la dependencia infantil. Por eso la rapidez en la respuesta minimiza el riesgo de que rápidamente se organicen defensas contra la vivencia de necesidad. Es algo que tenemos en cuenta aun cuando, como sucede en la mayoría de los casos, la demanda no surja espontáneamente de chicos y chicas, y esté sostenida por la mayor o menor obligación que sienten/tienen de acudir en el contexto de la intervención judicial o psicosocial en la que se hallan inmersos. Creemos que aun en esta situación están experimentando el tiempo que tardamos en recibirles una vez el derivante ha solicitado nuestra colaboración.
La presencia del otro es un factor operativo de la intervención en menores con historias de vida tan plagadas de ausencias (Álvarez, 1992)(6). Y una espera demasiado larga redunda en esta vivencia. Por eso consideramos el caso como “nuestro” desde el primer momento en el que oímos hablar de él, y en muchas ocasiones habrá que hacer un ingente trabajo de coordinación, interconsultas y visitas fallidas hasta conseguir un primer encuentro.
Claridad en el ofrecimiento que se hace
La claridad es deseable en cualquier intercambio entre personas, pero en la adolescencia cobra especial importancia pues es una etapa marcada por la incertidumbre generada por tantos cambios. El adolescente tolera mal la falta de claridad al estar ya soportando en su propio desarrollo altas dosis de ambigüedad. Sintiéndose especialmente vulnerable, el temor a ser controlado o manipulado por los adultos puede encontrar en la falta de claridad un terreno abonado para las proyecciones. Por eso destinamos un tiempo que nos parece valioso a explicar nuestras funciones, el sentido de la entrevista que le planteamos mantener, la tarea que le proponemos, la información previa de la que disponemos sobre su situación, las reglas de confidencialidad. Una serie de explicaciones que empiezan a poner las bases del diálogo honesto y comprometido que vamos a intentar construir en la relación.
Consideración de la doble asimetría de la relación
En la entrevista con un profesional, el adolescente se ve enfrentado a la vivencia de una doble asimetría (Feduchi, 1999)(7). Por un lado, la que viene determinada por su falta de experiencia y conocimiento en un determinado campo del saber: el inexperto frente al experto (o supuesto experto), el ignorante frente al “que sabe”. Pero, por otro lado, en su calidad de adolescente se siente “un niño frente a un adulto”. Esta doble intensidad de la asimetría es la que puede provocar reacciones defensivas en la entrevista al servicio de proteger un precario sentimiento de identidad. Reacciones que pueden ir desde la inhibición hasta comportamientos que pretenden reducir la asimetría desvalorizando al entrevistador o mostrando autosuficiencia. El entrevistador, a su vez, puede defenderse del malestar pretendiendo disminuir o eliminar las diferencias para reducir la asimetría, lo que se ha venido a denominar “el colegueo”. Frente a estas actitudes el adolescente puede sentirse invadido, además de quedarse solo, sin un adulto que le pueda ofrecer algo diferente. La modulación de la asimetría por parte del entrevistador pasa por mantenerla en unos márgenes óptimos entre el colegueo y la entrevista interrogatorio que la exacerba. Es importante una actitud activa, de acompañamiento, y que invite a la participación sin exigirla. En nuestra situación (al sernos derivados los casos desde el sistema judicial) lo que podría considerarse una “tercera asimetría”, la que experimenta el “reo frente al juez”, mitiga las ansiedades de “locura” que el adolescente puede experimentar frente a un profesional de la salud mental. “Yo estoy aquí sólo porque lo dice el juez, yo no necesito ayuda, pero si quieres, te cuento…” Y es a través de este “contar” que se va a desplegar la posibilidad de empezar a construir una relación terapéutica.
Respeto a las defensas
En la adolescencia las defensas están especialmente destinadas a la regulación del todavía frágil sentimiento de identidad. Por eso su respeto y el tacto en la relación cobran una especial importancia en este momento. Hay que entrenarse para trabajar sin una demanda por parte del joven paciente, sin un reconocimiento de su necesidad de ayuda. Ésta está por construirse. Y hay que hacerlo sin que la capacidad de identificarse profundamente con el adolescente se vea mermada. Pues en ello está la base para que se pueda abrir un proceso de vinculación.
Como veíamos en el apartado anterior, para el adolescente es muy difícil enfrentar la entrevista con un clínico. Antes que sentirse vacío de identidad presentará sus aspectos negativos casi como si de un “currículo” se tratara y no es fácil para el entrevistador encontrar una actitud crítica que no suscite un sentimiento de rechazo. Las ansiedades claustrofóbicas que se pueden disparar ante una relación de ayuda cuando se contacta con la necesidad, aunque sea fugazmente, provocan un distanciamiento que se puede observar en las ausencias, los retrasos o las demandas para acabar antes la entrevista. Somos muy flexibles con todas estas manifestaciones en aras de propiciar el vínculo. Contar con los profesionales de Justicia nos facilita serlo, pues sabemos que ellos están ahí para rescatar la posibilidad de otros encuentros en caso de interrupciones.
Localización y reconocimiento de aspectos sanos y motivaciones progresivas
La identidad todavía en construcción, junto a los déficits del desarrollo o los motivados por la psicopatología, hacen especialmente necesarios la localización y el reconocimiento de los aspectos sanos para modular la ansiedad del adolescente. En ocasiones no es tarea fácil, pues al adolescente le puede costar reconocerlos por sí mismo o mostrarlos ante el temor al rechazo o la desvalorización. La localización y descripción de los aspectos sanos cataliza la posibilidad de establecer alianzas con las motivaciones más progresivas de chicos y chicas, estimulando una colaboración a través del mutuo reconocimiento. Por eso prestamos especial atención en el diagnóstico, no sólo a los aspectos psicopatológicos sino también a los diferentes tipos de inteligencia que podamos observar, a la sensibilidad, a la capacidad de observación y la curiosidad, a los momentos en los que se manifieste alguna aptitud para apreciar la verdad o la belleza, a la capacidad de cuidar algo o a alguien, a la honestidad, a la esperanza, al coraje, a la creatividad, a las muestras de confianza.
Éste es un aspecto que también tenemos muy en cuenta a la hora de ayudar a los derivantes para explicar a chicos y chicas la función de nuestra ayuda. Propiciamos que pongan el acento en la capacitación y el refuerzo de las partes sanas, más que en la prioridad de enfrentarse a sus dificultades. Algo a tener muy en cuenta en los casos en que la derivación sucede tras un cierto “derrumbe” que el menor se ha permitido en su relación con los educadores, mostrando sus miedos o ansiedades. No se trata tanto de señalar que “esto deberías hablarlo con un psicólogo” sino de relacionar esas dificultades que se han desvelado con las partes sanas que pueden socavar.
Límites razonados y razonables
Creemos que es importante una pedagogía de los límites, pues en muchas ocasiones no es su ausencia el problema sino su imposición de forma autoritaria o arbitraria por parte de los adultos. Los límites deben ser explicados, razonados, estimulando la colaboración de la parte adulta y conteniendo los aspectos infantiles con la firmeza que sea necesaria. El adolescente es muy sensible a los límites que fácilmente puede sentir como un abuso de autoridad que le impide su desarrollo. Tiende a la confrontación. En esta etapa se está produciendo, como describiera Kohlberg (1974)(8), la transición desde un funcionamiento basado en la moral de la obediencia infantil a la moral de la cooperación y el pacto entre adultos. Los límites, las normas, las leyes están al servicio del cuidado de las cosas, de las personas o de las tareas. Y por ello pueden ser objeto de crítica y susceptibles de cambios y mejoras. Su imposición hace que el adolescente se sienta como un niño al que no le queda más opción que el sometimiento o el desafío.
Intervenir en el contexto de una medida judicial nos permite operar en un marco en el que se han puesto unos límites muy claros y, al mismo tiempo, liberarnos de tener que realizar una función que sería muy difícil que no interfiriera en el establecimiento de un vínculo psicoterapéutico. Por nuestra parte explicamos la función de los límites que planteamos en el encuadre, el horario, la frecuencia de las sesiones, la duración de los procesos, la utilización de la palabra en la comunicación. Y ayudamos a los profesionales que intervienen con los adolescentes en ámbitos educativos o residenciales a enfocarlos desde esta perspectiva.
Por otro lado los límites deben ser razonables, algo que se consigue tras escuchar y considerar las razones del adolescente, pudiendo llegar eventualmente a través de la negociación a una flexibilización temporal de los mismos.
Análisis global, sistémico y multifactorial de los problemas
Nuestra mirada, ante la situación que se nos plantea cuando nos envían un chico o una chica, siempre es global y sistémica. Desde este punto de vista planteamos las entrevistas de consulta para realizar una valoración de cada caso y, de este modo, emitir nuestra opinión. Observamos así al adolescente, sus características y dificultades, a la vez que a todo lo que conforma sus entornos de relación, familiares, educativos, judiciales y sociales. Nos interesa el adolescente en su contexto actual e histórico y, por lo tanto, nos interesan las cualidades de esos contextos. La sintomatología del adolescente en una etapa del desarrollo tan sensible al entorno puede estar estrechamente relacionada con las características de éste. Como cuando un adolescente se “opone” a las propuestas que le desbordan y “desafía” cuando se siente infantilizado.
Más allá de evitar aproxi-
maciones reduccionistas, esta mirada global evita la “etiqueta diagnóstica”, generadora de estigma en una etapa del desarrollo tan sensible a la mirada del entorno. El diagnóstico de trastornos del funcionamiento mental, realizado con la prudencia requerida en esta etapa es, sin embargo, necesario para enfocar la intervención.
A este respecto nos es de mucha ayuda contar con las observaciones de los equipos profesionales de justicia y de la DGAIA, que complementan las nuestras y muchas veces nos ahorran exploraciones que podrían generar ansiedades difíciles de tolerar, sobre todo cuando todavía no se ha establecido un vínculo de suficiente confianza con nosotros.
Atención diferenciada a padres o tutores
La atención diferenciada a los padres o tutores del adolescente es de suma importancia en una etapa marcada por el proceso de separación y diferenciación de los mismos. La corriente de mutuas proyecciones, cuando existen conflictos intensos en la relación entre padres e hijos, es muy difícil de interrumpir sin esta atención diferenciada. Los profesionales fácilmente podemos ser asociados a la agencia paterna desde la mirada idealizada del adolescente al mundo adulto que tiende a vivirse de forma aglutinada. Ofrecer un espacio individual al adolescente para escuchar su punto de vista es un reconocimiento, una incentivación a su desarrollo como sujeto o una ayuda para que no delegue de forma regresiva en los padres. Los padres deben ser atendidos también en función de su demanda, con fines anamnésicos o cuando se considere que también podrían formar parte de la solución del problema. Entonces será importante que el adolescente no nos perciba idealizándolos ni denigrándolos.
Comprensión psicodinámica de las conductas y de los círculos viciosos en la relación con el entorno
No es el objetivo de este artículo describir la serie de diferentes motivaciones que pueden subyacer a las conductas transgresoras de los adolescentes (Tió et al.)(9) y que hemos conceptualizado a lo largo de estos más de veinte años de trabajo de investigación psicoterapéutica con ellos. Pero su comprensión en cada caso permite focalizar la intervención psicoterapéutica y orientar el abordaje multidisciplinar. No es lo mismo que detrás de un robo se encuentre la necesidad de un adolescente de poner a prueba sus nuevas capacidades, que la necesidad de escapar de intensas ansiedades claustrofóbicas, por ejemplo. Lo mismo sucede con la comprensión de las dinámicas interactivas con los entornos, que instauran determinados círculos viciosos de retroalimentación, con respuestas que incrementan las ansiedades de todos los actores y generan escaladas que pueden culminar en violencia.
Algunas cuestiones sobre el trabajo multi e interdisciplinar
Muy brevemente, y para terminar, quería subrayar el segundo de los pilares, que, junto a la atención al desarrollo evolutivo, fundamenta nuestro modelo de trabajo.
Como no puede ser de otra forma, se necesita un abordaje multi e interdisciplinar para atender la complejidad de los problemas que enfrentamos. Pero la metodología del trabajo interdisciplinar no es sencilla y no está prácticamente contemplada en los planes de formación de las disciplinas que luego se van a ver obligadas a trabajar de forma conjunta y complementaria. No es infrecuente que sin una metodología suficientemente clara a este respecto, la rivalidad entre profesionales, la invasión de ciertas disciplinas por parte de otras, la delegación inadecuada o el solapamiento entre intervenciones genere diversas disfunciones en la estrategia global. Las diferencias en la visión del caso pueden acabar distanciando a los profesionales y socavar sus posibilidades de cooperación, si no son consideradas como elementos complementarios o sintomáticos de la situación.
Como hemos visto a lo largo de los diferentes puntos tratados con anterioridad, las diferentes intervenciones se apoyan y refuerzan mutuamente de forma muy diversa, sobre todo si las funciones de cada una está claramente definida y diferenciada. Es importante que los profesionales y servicios que intervienen se conozcan mutuamente para poder entenderse mejor y construir una relación colaborativa y de suficiente confianza. La comunicación interprofesional debe ser ágil, útil, respetuosa con la confidencialidad de los pacientes y actualizada en función de los cambios repentinos que puedan darse en esta etapa. La construcción de la comprensión de cada caso debe ser compartida para favorecer unas intervenciones coherentes entre sí. Por eso es de utilidad que los modelos teóricos de comprensión puedan ser en su mayor medida compartidos, o cuando menos conocidas sus diferencias y sometidas a evaluación y discusión a través de la experiencia.
La cooperación interdisciplinar permite a los diferentes profesionales trabajar con más capacidad de contención y asumir con más seguridad el riesgo en las intervenciones, lo que puede catalizar los procesos de desarrollo en la adolescencia, impedidos por estrategias excesivamente controladoras.
Una intervención múltiple ofrece una experiencia de triangulaciones en las relaciones de los menores con los diferentes profesionales. Estimulando la capacidad reflexiva y los procesos de simbolización, pues una determinada intervención puede ser comentada con otro profesional. Esto mismo contribuye a que el contexto interpersonal se viva de forma menos amenazante, modulando la frustración y la ansiedad que la proximidad con los profesionales puede generar. Finalmente, para los adolescentes, la experiencia de ser atendidos por diferentes profesionales, que cooperan en sus diferentes papeles, ofrece un buen modelo de identificación con los adultos, del que muchos han sido privados en su experiencia de vida.
Notas
(*) Ponencia presentada en las XII Jornadas de Debate de la Fundación Nou Barris: “Salut Mental i educació: Adolescents classificats, professionals desbordats”.
(1) En la actualidad el Equipo está coordinado por Juan Antonio Pla e integrado por Gemma Borraz, Vicente Llibrer, José Luis Pérez, Pilar Raventós, Jorge Tió y Begoña Vázquez.
(2) Erikson, E.H. (1964): “Memorándum sobre la identidad y la juventud negra”, en Un modo de ver las cosas. Escritos selectos de 1930 a 1980. México. Fondo de Cultura Económica.
(3) Eriksen, T.H.; Salemink, O.; Bal, E. (2010): A World of Insecurity. Chicago Press Books.
(4) Marshall, T. (1999): Restorative Justice. An Overview. Londres. Home Office.
(5) Feduchi, L. (1977): ¿Qué es la adolescencia? Barcelona. La Gaya Ciencia.
(6) Álvarez, A. (1992): Una presencia que da vida. Madrid. Biblioteca Nueva.
(7) Feduchi, L. (1999): Entrevistar l’adolescent en L’assesorament tècnic dins la juridic-ció de menors de Barcelona: 1992-1997. Barcelona, Centre d’Estudis Jurídics i de Formació Especialitzada de la Generalitat de Cataluña (CEJFE).
(8) Kohlberg, L. (1974): Psicología del desarrollo moral. Bilbao. Desclée de Brower.
(9) Tió, J.; Mauri, L.; Raventós, P. (coord.) (2014): Adolescencia y Transgresión. Octaedro. Barcelona.
