Asunción Soriano Sala Metgessa, psiquiatra, psicoanalista (SEP-IPA), excoordinadora de l’Hospital de Dia per a Adolescents i Responsable Assistencial de la Consulta Jove de la Sant Pere Claver Fundació Sanitària (Barcelona)
Introducció
El programa de Consulta Jove de Sant Pere Claver Fundació Sanitaria es va iniciar el 2015, tot i que es consolida després d’anys en què un grup de professionals de dos equips d’atenció específica i exclusiva als adolescents –l’equip d’atenció al menor i de l’hospital de dia per a adolescents–, ens plantegéssim reptes al voltant de la prevenció i l’accessibilitat dels adolescents al terreny de la salut mental; temàtiques i inquietuds que, igualment, es plantejaven des de les instàncies europees amb el propòsit de fer l’atenció més accessible a aquesta població, de ser més creatius i d’introduir els canvis i les innovacions més adients. Aleshores formem part del grup Action For Teens que és una proposta de col·laboració europea per a la millora de l’atenció als adolescents, del qual posteriorment sorgeix la recerca d’ADOCARE. Al llarg de 2013-2015, juntament amb 10 països de la Unió Europea i amb el suport del Parlament Europeu, vam participar en aquest treball de recerca.
A més d’aquest projecte, també vam visitar i compartir l’experiència clínica amb el Brent Center de Londres, un equipament que va dirigir Moses Laufer i que va ser un dels primers equipaments del Regne Unit (1967) a atendre específicament els adolescents. Un concepte més ampli de com concebre l’atenció als adolescents ho preveu la xarxa Maison Adolescents de França i Bèlgica. Es tracta de serveis d’atenció interdisciplinària integrada i especifica per a adolescents. En aquest cas, van tenir l’oportunitat de conèixer directament el centre Area Plus de Brussel·les i la Maison de Solenn de París, dirigida per la Dra. Marie Rose Moro, amb qui vam tenir el gust de visitar i de recollir les seves idees en un vídeo publicat a www.yumakids.org.
Pel que fa a Catalunya, convé esmentar les experiències pioneres com les del Centre Juvenil d’Atenció a la Sexualitat (CJAS), “La Tarda Jove dels Ambulatoris”, “Aquí t’escoltem” de l’Ajuntament de Barcelona, el projecte “Espai Jove” del Centre de Salut Mental Infantil i Juvenil Les Corts, entre d’altres.
Característiques de
la Consulta Jove
Aquest programa públic de salut mental es proposa, en primer lloc, donar una atenció preventiva i facilitar si s’escau l’accés dels joves als serveis sanitaris. L’objectiu, doncs, és atendre el més precoçment possible les alteracions psíquiques o de convivència (dins del nucli familiar, educatiu o social), oferint una intervenció específica i global a les seves necessitats. En segon lloc, pretén donar suport a l’entorn de l’adolescent, a la seva família, docents i professionals implicats.
El programa, obert a qualsevol adolescent, dona prioritat als nois i noies del Districte de Sants-Montjuïc i, sobretot, del barri de la Marina. Les instal·lacions estan dins del mateix edifici que inclou altres equipaments per a adolescents com l’Hospital de Dia i Esport Jove (esport per a joves amb problemàtiques emocionals o situacions de vulnerabilitat), els grups d’arts escèniques amb la col·laboració del Centre de Creació i Moviment del Graner, i els grups de conversa per a adolescents dins dels instituts d’ensenyament secundari (IES). Per tant, tenim present l’esperit de les maison adolescents i les diferents propostes esmentades en la introducció, el nostre espai, “La Casa Jove de la Marina”, aglutina diverses propostes adreçades als joves.
Si l’espai i l’organització són molt importants, al parlar d’aquest equipament el que sembla tenir una importància cabdal es poder oferir un estil relacional capaç d’atendre i comprendre el món adolescent (Feduchi, 1986; Laufer, 1997; Funes, 2014; Tió et al., 2014; Adocare, 2015; Lasa, 2016; Moro, 2017). Com diu A. Soriano: “Los adolescentes que acuden a nuestra consulta ponen a prueba nuestra capacidad profesional de establecer una comunicación y un vínculo de confianza, sin el cual es imposible cualquier tipo de trabajo asistencial. Se hace necesaria, pues, una cierta habilidad para encontrar la ‘puerta de entrada’ que nos dejan abierta, más allá de que pueda coincidir con aquella que nos es más habitual o sentimos más adecuada a nuestro rol o a nuestra formación teórica” (2004).
Cal tenir present que és un moment de la vida en què la identitat es juga en molts camps, i és evident la importància que té l’escola i qualsevol altra oportunitat d’exercir la seva vàlua i capacitació. La salut mental del jove està directament relacionada amb aspectes interioritzats i externalitzats. La fragilitat evolutiva del jo implica que l’ajuda assistencial tingui necessàriament una mirada àmplia, que inclogui totes les facetes en què s’està desenvolupant el seu creixement i, per tant, no podem deslligar l’atenció psicològica dels aspectes educatius, familiars i socials.
Marie Rose Moro (2017) destacava la importància terapèutica de la capacitació del jove en alguna àrea del seu desenvolupament, i donava molt valor als aspectes d’aprenentatge que han de confluir amb els terapèutics. Concretament suggeria la necessitat d’iniciar la pedagogia a partir d’allò en què l’adolescent és bo i amb aquesta base apropar-nos progressivament a les mancances i dificultats, donat que al sentir-se reforçat en el seu jo, potser podrà, posteriorment, abordar millor els aspectes conflictius.
Des d’aquesta perspectiva, segurament, faríem més rentables els recursos públics si ens proposéssim col·laborar més estretament amb altres agents de salut com són els docents, els educadors de carrer, els delegats d’atenció al menor o altres professionals que, sovint, intervenen en els casos que arriben a Consulta Jove o als centres de salut mental infantil i juvenil. En aquesta línia és del tot necessari fer xarxa amb projectes com esport jove, espai jove, ensenyament, centres oberts, formació laboral, etc. Cal, doncs, integrar aquelles eines d’ajuda a l’adolescent i tots aquells recursos que afavoreixin la salut, el món relacional o la posada en marxa de les seves capacitats incipientment adultes. “El adolescente necessita actuar” –diu Feduchi– “ya que siente una imperiosa necesidad de verificar sus capacidades en la realidad externa” (1986).
Per altra banda, la intensitat de les seves vivències, la sensació desproporcionada del temps juntament amb el risc que les emocions insuportables acabin en actuacions, fa necessària una atenció àgil i oberta. En aquest sentit, Consulta Jove vol donar una resposta idònia a les necessitats dels adolescents atesa l’accessibilitat del servei i l’actitud relacional necessària per afavorir un vincle amb ells, amb l’objectiu primordial d’oferir una escolta i un lloc de prevenció i detecció precoç (Wasserman, D., 2015). “Tan pronto creen que no tienen tiempo para nada” –assenyalen Gualtero y Soriano–, “como que lo han perdido inútilmente, que han llegado tarde, y por ello sienten una enorme desesperación e irritabilidad… El adolescente puede sentir un desespero tan real que le lleve a actuaciones graves y desproporcionadas. El desasosiego con el que viven los primeros fracasos, puede ser el detonante, por ejemplo, de algunos intentos de suicidio, con desencadenantes aparentemente inconsistentes” (2013, p. 116). Maria, una noia de 13 anys atesa a Consulta Jove i que, aparentment, no presentava signes d’alarma comença a no sentir-se bé a l’escola. A casa, manifesta, de tant en tant, que algunes noies s’enriuen d’ella pel físic (sol ser un primer nivell de bullyng). No pot suportar aquest patiment. Ningú pensava que fos tan greu, però ella així ho sentia. Entra a Internet per saber què pot prendre per morir i així actua. Cal un ingrés d’urgències.
lmpacte de l’entorn per a l’adolescent
A més d’una escolta acurada, l‘atenció a l‘entorn adolescent és un altre objectiu de la Consulta Jove, concretament l’atenció als professionals de primera línia i també oberta i àgil per als pares. Per a Marie Rose Moro: “Se atiende más a los padres de niños y menos a los de los adolescentes que realmente necesitan mucha ayuda ya que ser padres de adolescentes es una aventura” (2017).
Sabem que donar un espai d’ajuda als pares afavoreix establir millors dinàmiques en el nucli familiar. Són espais terapèutics que “permiten a los padres volver atrás, a su propia adolescència, de modo tal que recuerden sus procesos de desarrollo, incluidas sus dificultades para relacionarse con sus respectivas familias de origen. Este viaje atrás en la memoria tiene el poder de volver a los problemas de hoy con una visión más realista y benévola sobre las dificultades actuales y, sobre todo, de favorecer una alianza efectiva entre padres e hijos” (Andolfi y Mascellani, 2012, p. 38).
Per altra banda, cal donar més passos en l’atenció comunitària. Consulta jove pot atendre qualsevol adolescent, però, com dèiem anteriorment, la gran majoria provenen de la Marina. L’impacte de les condicions socioeconòmiques del barri són evidents en els nois i noies que venen al nostre servei. Quan li pregunto a Aaron sobre com vol ser ajudat o què li agradaria canviar, em respon: “El barri”. Descriu molt clarament la por enfront de diferents grups i com ell es sent diferent quan va a visitar el poble d’on és el seu pare. Allà no té por de sortir al carrer, agafa la bici, està tranquil. Més enllà que segurament ha dissociat els aspectes d’enyorança de la infància simbolitzats en el poble a on anava de petit, cal escoltar la realitat de l’entorn dels nois i noies, la realitat social que pot fer més difícil l’accés a recursos de creixement o que els planteja veritables dificultats de convivència i socialització.
A Santi el coneixem en un “grup de conversa” dels que fem en el seu mateix IES. En aquests grups utilitzem diferents recursos tècnics que facilitin la comunicació, degut a les dificultats de verbalitzar i mentalitzar. Aquell dia els proposem de fer un dibuix sobre un viatge o una excursió. Ell traça una carretera que condueix a Bilbao. Diu: “En aquella ciutat sí que m’agradaria viure-hi”. Li preguntem per què i respon: “Allà no hi ha tràfic de drogues… M’agrada més que aquí”. La seva visió com a turista contrasta amb la seva quotidianitat i ens transmet una evidència del que viu i que voldria que fos diferent.
El vincle amb els adults
“El aceptar la influencia del otro conlleva un temor que, presente en su vida cotidiana, también afecta aun más al adolescente necesitado de ayuda terapéutica: el Temo que me cambien demasiado, traduce el pánico a verse contaminado por la imposición alienante de otra identidad que no es la que él busca (Lasa, 2016, p. 101). La complicada vivència de la dependència, la necessitat de fugir, de sentir-se com un nen, ens obliga a tenir un tacte especial i un respecte explícit a tot allò adult que de manera més o menys encertada l’adolescent ens comunica. Ana Maria Nicolò (2004) parla de la “capacitat autoterapèutica de l’adolescent”, que s’inicia en aquest moment i que cal que el terapeuta respecti i estimuli, sense confondre amb actituds narcisistes.
Al tractar el tema de la vinculació, l’equip d’atenció al menor, en el seu llibre Adolescència i transgressió, explica que és en les primeres entrevistes quan el risc d’interrupció és més alt. En el nostre cas, la proposta de Consulta Jove manté una porta oberta i una presència efectiva tots els dimecres a la tarda, opció que alguns nois i noies fan servir de forma intermitent fins que podem aconseguir una major vinculació. Llavors, en aquell moment, és quan es pot iniciar realment el procés terapèutic. “La capacidad de tolerancia del clínico a esta postura inicial es importante. Mantener la capacidad, esencial para el diagnóstico, de identificarse profundamente con alguien que a la vez niega de forma explícita el reconocimiento de necesitar ayuda no siempre es fácil” (Tió et al., 2014, p. 253).
[….]
Conclusions
Històricament els diferents tractaments en salut mental van pensar-se per als adults. Posteriorment, a Catalunya, es va organitzar la xarxa infantojuvenil (Pérez Simó, 2013) que va implicar la utilització d’altres equipaments i eines terapèutiques molt diferents de les dels adults. Potser ara es tractaria d’afinar aquestes eines i adequar-les a la població adolescent que, malgrat els avenços, continua necessitant una atenció diferenciada i adaptada a la seva idiosincràsia.
La resposta que hem intentat donar des del programa de Consulta Jove, probablement, requerirà nous plantejaments. L’adolescència sempre suposa reptes i més en una societat que canvia vertiginosament. En aquest sentit, voldríem congratular-nos del nou projecte Konsulta’m que l’Ajuntament de Barcelona està implementant en diversos districtes de la ciutat i del qual formem part.
Al llarg de l’article hem fet un repàs de la nostra experiència des dels seus inicis fins a l’actualitat. I tot i que caldrà fer una anàlisi més detinguda de les dades obtingudes durant aquests anys, no volem deixar de fer un comentari de tipus qualitatiu. Malgrat que la Consulta Jove té uns objectius preventius als quals no renunciem, l’experiència ens demostra la presència de nois i noies amb problemàtica greu que no han estat detectats pel sistema sanitari o que se n’han desvinculat. L’accés ràpid i el treball en xarxa comunitària del nostre programa facilita l’arribada i l’atenció adient. Però caldrà tenir en compte, també, la problemàtica psicosocial i familiar a fi d’implementar les respostes necessàries, coherents i eficaces davant d’aquests greus problemes de salut mental adolescent.
Per concloure, volem recollir una de les recomanacions del document d’ADOCARE que esmentàvem inicialment i que plantejava amb prou claredat l’esperit de la Consulta Jove. “Los servicios” –diu el document– “han de ser fácilmente accesibles en los que adolescentes encuentren pocos obstáculos, es decir: un entorno acogedor y atractivo, servicios sin cita previa, horarios de apertura adecuados, acceso sin autorización parental, servicios baratos o gratuitos, tiempos de espera reducidos, ubicación adecuada y fácilmente accesible mediante transporte público, entrada discreta e imagen positiva”.
Nota
(*) Text presentat en les XIII Jornades de debat de la FUNDACIÓ 9 BARRIS:
Riscos i desemparaments en les infàncies i adolescències: quins reptes per als professionals? Barcelona, 25 de maig de 2018
Bibliografia
Andolfi, M.; Mascellani, A. (2012): Historias de la adolescencia. Gedisa. Buenos Aires.
Feduchi, L. (1986): “Actuación y adolescencia”. Cuadernos de psiquiatría y psicoterapia infantil, n.º 2, pp. 17-36.
Fonagy, P. et al. (2014): What works for whom. Guilford publications. London.
Funes, J. (2014): Àlex no entiende el mundo. Peguin Random House. Barcelona.
Laufer, M. et al. (1997): Adolescent Breakdown and Beyond. Karnac Books. London.
Gualtero, R. D.; Soriano, A. (2013): El adolescente cautivo. Gedisa. Barcelona.
Lasa, A. (2016): Adolescencia y salud mental. Editorial Grupo 5, Madrid.
Moro, M. R. (2017): Ver entrevista realitzada en: www.yumakids.org.
Nicolò, A. M. (2004): L’adolescente e il suo mondo relaciónale. Carocci, Roma.
Pellizzari, G. (2003): “Le chanteur et la chanson: L’humanité de l’analyste, compétence particulière dans la psychanalyse des adolescents”. Psychanalyse en Europe. Bulletin, n.º 57.
Pérez Simó, R. (2013): “Teoría y praxis de la atención a la salud mental de la infancia y la adolescencia en Cataluña: desde los inicios hasta la actualidad”. Revista de Psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente, n.º 21, pp. 101-105.
Siegel, D. J. (2013): Tormenta cerebral. Alba Editorial. Barcelona.
Soriano, A. (2004): “Consideraciones sobre la actitud terapéutica en la atención a los adolescentes”. Revista de Psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente, n.º 4, pp. 81-90.
Tió et al. (2014): Adolescencia y transgresión. Barcelona. Octaedro.
Wasserman, D. et al. (2015): “School-based suicide prevention programes”. The Lancet, n.º 385, pp. 1536-1544.
Més informació en els links: www.adocare.eu; www.actionforteens.eu; www.brent-centre.org; www.mda.aphp.fr; www.spcsalut.org
Encontrarán la versión completa del presente artículo en la versión impresa
