Patricia Lombardi. Psiquiatra, psicoanalista. CSMIJ Nou Barris
1. Rehabilitación
Rehabilitar no es un término específico del campo psicológico o psiquiátrico. Rehabilitar es restituir algo a su antiguo estado. El concepto surge tardíamente del latín, en 1737, derivado del verbo haber (habere) originalmente “tener, poseer”. A partir de la acepción habilis llegamos a “bien adaptado”, “apto”(1). Vemos las mutaciones de sentido con connotaciones de valor social o de capacidad.
Si pensamos en la niñez, podría ser más adecuado hablar de prevención en vez de rehabilitación. Aunque tendremos otro tipo de dificultad. Las enfermedades mentales agujerean el campo de la prevención, escapan a la pura organicidad, a la causalidad genética, pero también a los efectos solamente medioambientales.
Retomando el tema de estas Jornadas sobre rehabilitación, apostaré por su origen etimológico: restituir, porque la clínica misma nos orienta en ese sentido, en el esfuerzo de restitución que muchas veces el paciente ha iniciado por su propia cuenta. Por ejemplo, encontrando una hipótesis para los fenómenos extraños que padece. El delirio mismo –como señaló Freud–(2) es un intento de restitución, de reconexión libidinal con la realidad.
Por eso, y esta es mi hipótesis de trabajo con los enfermos, la rehabilitación debe estar presente desde el inicio, desde las primeras consultas, en tanto tenemos que estar muy atentos al trabajo subjetivo de restitución cuando este ya existe, o intentar que se produzca cuando aún no se ha iniciado. Hay testimonios de autistas o psicóticos que muestran esa capacidad de invención, de restitución que no necesariamente pasa por el delirio.
Un adolescente derivado desde el Instituto a causa de su aislamiento, luego de un tiempo de tratamiento planteó por primera vez el anhelo de tener amigos. Con una larga historia de acoso escolar (era su queja), la solución a esa demanda de vinculación la encontró por medio de un hobby: el dibujo manga. Luego llegaron los intercambios de cómics, compartir cierta estética, etc., admitiendo con gusto el apelativo que le dieron de “friqui” creativo.
Otras veces, debutan en la adolescencia con pasajes al acto que fuerzan la hospitalización. Pero, aun así, ignoramos a priori los recursos del sujeto.
Si bien no hay reglas válidas para todos, sabemos que, al tratarse de niños o jóvenes, la voluntad de los padres o tutores de sostener el tratamiento es crucial. La posibilidad misma del tratamiento queda condicionada por algo tan elemental como que el niño sea traído a las visitas. En relación con esto introduzco el tema de la continuidad asistencial.
2. Continuidad asistencial
Al tratarse de trastornos mentales graves, la práctica colectiva es ya una respuesta que busca encauzar el desarreglo, instaurando en el ejercicio mismo de ese quehacer una política de cuidados que aspiran a una “continuidad”.
Sin embargo, quiero advertir que esa continuidad es un ideal, y como tal hay que someterlo a la realidad, a los límites que se nos imponen por diferentes motivos.
Trabajamos en red, existe una xarxa amplia que incluye salud mental, servicios sociales, escuelas adaptadas, pediatría, EAIA, etc. En ese sentido, fácticamente las instituciones ya están; en Nou Barris contamos, además, con la apertura de un Hospital de Día. Sin embargo, sobre esta red amplia se inscriben las discontinuidades. Hablaré de algunas de estas.
En primer lugar, puede ser una decisión del propio paciente, que se niegue a ir al dispositivo al que fue derivado para iniciar tratamiento. Sucede a veces con los adolescentes.
En segundo lugar, tenemos la desvinculación que introduce la familia, a veces por su situación de desestructuración social, otras, por el hecho de no lograr vincularse con firmeza a un servicio de salud mental, y esto por diferentes motivos. Puede ser que claudiquen al no ver cambios significativos en el hijo o que no se interviene como creen que debería hacerse. Deambulan así de un servicio a otro, con consultas erráticas y solicitudes urgentes, donde en uno u otro caso no se puede acoger más que esa demanda puntual. En el trabajo con niños es necesario traerles a la consulta, requiere ese esfuerzo. En algunos casos es penoso constatar la soledad del núcleo familiar, padres con intensas jornadas de trabajo, la precariedad económica en que viven, etc. Por eso, insisto, en que en este apartado de discontinuidad nos encontramos con un amplio abanico.
La tercera discontinuidad se deriva del pasaje de una institución a otra. En nuestro Centro se atiende hasta los 18 años: ¿qué pasa luego con el vínculo transferencial? ¿Se cierra un ciclo y se abre otro? No es tan simple.
Sucede otro tanto cuando la gravedad del caso exige un ingreso hospitalario, total o parcial. Se intenta mantener según la subjetividad de cada enfermo el lazo transferencial o mantener, por lo menos, entrevistas con los padres. Una suerte de polifonía transferencial que puede ser beneficiosa en las psicosis.
Por otra parte, quiero aclarar que no toda discontinuidad debe ser leída negativamente, hay discontinuidades positivas. A veces, un ingreso hospitalario no solo protege al paciente, sino que permite poner un límite preciso a vínculos muy patológicos, límite que no se lograba en el tratamiento ambulatorio. En relación a esto, abordaré el tercer punto.
3. ¿Qué lugar tienen
los padres?
Diré que las intervenciones con los padres son múltiples, pero simplificando bastante señalaré la posibilidad de trabajar sobre sus demandas, sobre lo que les angustia, sobre los momentos de desazón, pero también, la de dejarnos orientar por ellos a partir de las soluciones que encontraron o de los obstáculos que no pueden franquear.
En la revista L’Interrogant n.º 5, podéis leer un resumen de una investigación conjunta que realizó la Fundación Nou Barris con la Universidad Autónoma de Barcelona sobre la influencia de los factores psicosociales en la evolución del trastorno mental grave(3).
La población en la que se basó esta investigación son padres o educadores-tutores de niños y adolescentes con TMG que estaban en tratamiento en el CSMIJ.
Aparecen, como veréis, numerosos problemas, ya sea en la convivencia o en las complicaciones de la vida cotidiana (compatibilizar los horarios de trabajo y la organización familiar con las entrevistas, etc.). También en las adaptaciones que tuvieron que hacer en el hogar o cómo ellos se vieron afectados en el vínculo social.
Daré algunos ejemplos de lo que decían:
“Tienes miles de entrevistas con los profesores, con los psicólogos […] asistentes sociales, centros de educación […] Ya no puedes estar como relativamente tendrías que estar: llegando a tu casa, comiendo en condiciones… Tienes que ir corriendo por la cría, el trabajo, la cría, los médicos, la compra, lo otro… Entonces esto es un estado de nervios que lo vas llevando…”.
En la casa: “Llegó un momento que lo teníamos encerrado en el recinto del comedor […] las puertas con pestillo […] era incontrolable”.
Las entrevistas reflejaron ese día a día, en los que mayoritariamente son las madres las que asumen el llevarles al tratamiento o atender las necesidades cotidianas. A veces, en el trabajo con los padres se consigue otro reparto, que puedan delegar o encontrar el modo de aligerar lo que es una carga extenuante. La entrada en tratamiento del niño abre también un espacio de reflexión para los padres, sobre sus vidas, sobre lo que aspiran conseguir y no se atreven ni siquiera a plantearlo, es decir, no solo se trata del hijo, también los padres deben recuperar espacios perdidos, “rehabilitarse” de algún modo… Por ejemplo, en relación a los amigos comentaron:
“Pierdes muchas cosas en tu vida […] Pierdes relación… la relación con los amigos que teníamos antes… Claro, no puedes ir a su casa ¿cómo llevas a un niño que está chillando día y noche a casa de unos amigos? A ver, no puedes, es que no puedes, es imposible…”.
Se trata entonces de abordar estos “imposibles”, con la humildad que requiere la gravedad de algunos casos…
4. Aislamiento y soledad
Quiero finalizar con estas dos palabras que acompañan al trastorno mental grave y que se repiten con frecuencia en las visitas. Comencé justamente mencionando a un adolescente que venía con esta marca sintomática de exclusión y fue así hasta que encontró un modo diferente de hacer con eso.
El aislamiento se puede objetivar, lo dicen los profesores o los padres: “es un niño aislado”, el niño a veces se queja de eso “me aíslan, nadie juega conmigo”, puede interpretar por qué hacen eso, pero en muchas ocasiones no lo sabe, no entiende que es lo que no funciona, lo que hace mal para que los demás lo dejen de lado. Lo mismo en el adolescente y extendería esto al adulto y a algunas familias.
Ese aislamiento es vivido a veces como una carencia de recursos subjetivos para enfrentar situaciones cotidianas, que se transforman entonces en barreras infranqueables. Aunque para un observador ajeno al drama subjetivo, esa barrera solo existe en la mente del enfermo o de la familia, enquistada en situaciones que cree que no tienen salida y que por eso mismo son muy angustiantes.
La soledad es expresión de un sentimiento, no hablo de la soledad buscada, suerte de retiro hacia un espacio íntimo, propio, hablo de la soledad cuando se transforma en un dolor de existir insoportable. ¿Cómo salir de eso? Un sujeto muy enfermo, a pesar de su malestar, difícilmente pedirá ayuda, más aún, muchas veces es incapaz de reconocer en qué situación está de desposesión subjetiva o hasta qué punto es ajeno a cualquier orden social. No percibe que esa supuesta libertad, marginal, lo dejará más solo y desvalido que nunca.
Para abordar estos temas no solo contamos con la experiencia que nos da la práctica clínica, sino también con el relato de enfermos que han testimoniado sobre ello siendo adultos. Por ejemplo, ya tenemos traducida la publicación de una autista, Temple Grandin, el libro titulado Pensar con imágenes. Su autora es conocida no solo por su lucha en relación al autismo, sino también por las innovaciones que introdujo, mejorando el trato a los animales, tanto en la crianza como en las centrales cárnicas y mataderos.
Voy a leer unos párrafos de su libro en que describe muy bien de qué modo vivía ella el aislamiento y la soledad:
“Yo sabía que no encajaba con mis compañeros de instituto, y era incapaz de entender qué hacía mal. Por mucho que intentaba evitarlo, siempre se burlaban de mí, me llamaban “bestia de carga”, “grabadora” y “huesos”, porque era delgada. Entendía el motivo por el que me llamaban “bestia de carga” y “huesos”, pero no “grabadora”. Ahora me doy cuenta de que debía parecer una grabadora cuando repetía las cosas palabra por palabra una y otra vez. Pero entonces me era imposible comprender por qué se me daban tan mal las relaciones sociales. Me refugiaba en lo que hacía bien, como restaurar el tejado del granero o practicar la equitación antes de un concurso hípico. No vi el sentido de las relaciones personales hasta que desarrollé símbolos visuales de puertas y ventanas. Fue entonces cuando empecé a entender…”(4).
En el prólogo de este libro, hecho por Oliver Sacks, un reconocido neurólogo, este dice: “Cuando conocí a Temple, en agosto de 1993, al principio me pareció tan ‘normal’ (o se le daba tan bien disimular la normalidad) que me costó darme cuenta de que era realmente autista, pero a lo largo del fin de semana que pasamos juntos este hecho se manifestó de diversas maneras. Cuando fuimos a dar un paseo, confesó que nunca había entendido a Romeo y Julieta […] que le desconcertaba los sentimientos humanos complejos de todo tipo […] Hablaba repetidamente del androide de Star Trek, Data, y de cómo se identificaba con él porque era un ser “lógico puro”, pero también decía que como él anhelaba ser humana […] camino al aeropuerto antes de marcharme, me dejó atónito con una revelación repentina […] mientras Temple conducía, de pronto titubeó, rompió a llorar y dijo: “No quiero que mis pensamientos mueran conmigo. Quiero haber hecho algo… quiero saber que mi vida significa algo… Hablo de cosas que están muy en el centro de mi existencia”.
Me parece precioso este testimonio donde ella puede separarse de la máquina y expresar esa voluntad de humanización, y con ello aparece el dolor, el dolor de existir, pero también un proyecto que fue haciéndose realidad, eso que anhelaba: “No quiero que mis pensamientos mueran conmigo, quiero haber hecho algo…”, es lo que intenta, por ejemplo, en este libro, transmitir sus vivencias como sujeto autista, con el propósito de que los demás entiendan las dificultades enormes que ella tuvo que superar, y que no son muy diferentes a la de otros pacientes con enfermedades mentales graves.
Es importante tener presente que es el testimonio de una autista adulta, pero este adulto fue en su momento una niña, una niña muy enferma, es allí donde debemos comenzar nuestra labor.
Notas
(*) Trabajo presentado en las VII Jornades de Salut Mental a Nou Barris. Taula rodona: “Rehabilitació a la xarxa de salut mental”, 9-10 de noviembre del 2007. Barcelona.
(1) Corominas, Joan. Breve diccionario etimológico de la lengua castellana. Ed. Gredos.
(2) Freud, S. (1924): “La pérdida de realidad en la neurosis y psicosis”. AE, tomo XIX, p. 189.
(3) Caussa, Aleix (2005): “La influència dels factors psicosocials en l’evolució del TMG”. L’Interrogant, n.º 5. FNB. 2005, p. 44.
(4) Grandin, Temple (2006): Pensar con imágenes. Alba editorial, p. 40.
