Alejandra Elstein. Psiquiatría infanto-juvenil. Psicoterapeuta
En esta presentación pretendemos dar un atisbo de nuestro Hospital de Día para Adolescentes, partiendo también del paciente y no sólo desde nuestra estructura funcional, ya que como esencia de nuestro trabajo terapéutico valoramos el polimorfismo adaptativo de nuestro recurso a la dinámica que presenta cada chico. En este sentido sería fundamental remarcar que el funcionamiento del adolescente con graves problemas de salud mental difiere del que tiene un adulto.
La clínica es más polimorfa, poco definida y poco integrada; la incidencia de lo social y el peso de lo familiar, y lo importante de sus procesos de vinculación-desvinculación son, a la vez, problema y material de trabajo terapéutico.
En base a lo expuesto, vemos lo importancia del momento vital, y del perfil de personalidad y psicopatológico, que en general está en ciernes y en ocasiones ya se halla cerrado. En este sentido, nuestra experiencia de 8 años nos permite pensar en grupos con líneas comunes. Este dibujo de constelaciones dimensionales (que no excluye la clasificación categorial) nos ofrece un mapa de la psicopatología grave adolescente que recibimos.
“El enfoque dimensional clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos (más que en asignar categorías) y es de mayor utilidad en la descripción de los fenómenos que se distribuyen de manera continua y que no poseen límites definidos.” “Proporciona mayor información clínica que puede pasar desapercibida en un sistema de categorías…” (Cordoba Sanz, 2011).
En lo que se refiere a la edad, podríamos establecer tres grupos: pacientes entre 12 y 15 años, entre 15 y 18 y mayores de esta edad. Nuestro servicio acoge chicos hasta 21 años.
Estos tres grupos tienen características compartidas y diferenciadas.
Los pequeños y medianos presentan síntomas conductuales, temple paranoide, impulsividad, oposicionismo. Digamos que tienen un perfil con tendencia a la acción. Los pequeños, además de estos síntomas, suelen padecer fallos en la construcción del aparato de pensamiento, con desorganización y confusión en grados variables, además de dificultades en la percepción y reconocimiento de las emociones, sin olvidarnos de los bloqueos cognitivos.
Dice E. Romano, citando a D. Maldavsky: “[…] habría una propensión a ser inundados por la desmesura de los estímulos externos e internos, así como una falla en la barrera de protección contra estos estímulos por falla en la capacidad de rêverie. Esto determina una forma muy particular de percibir y pensar, que no analiza ni jerarquiza ni categoriza, sino que yuxtapone. Esta modalidad es propensa a la distracción y a la confusión”.
Estos dos grupos funcionan mejor si centramos el foco del trabajo en la terapia institucional y relacional.
Los pacientes más grandes, en general, tienden a presentar una clínica más depresiva y con un cuestionamiento identitario y social más permeable al tratamiento desde la palabra. Así va disminuyendo lo conductual para dar paso a lo depresivo. Aparece la posibilidad de cuestionarse, de comenzar a historizar.
En otro ámbito, también podríamos diferenciar a los pacientes y su devenir en función de perfiles diagnósticos amplios, no cerrados pero con líneas más definidas. Así podríamos pensar en pacientes con trastornos narcisistas del tipo borderline, psicosis de la infancia y psicosis desencadenadas en la adolescencia misma.
Al decir de Winnicott, serían sujetos derrumbados que presentan escisiones como defensa ante la angustia, impensable e insoportable, sufrida en la primera infancia.
Los déficits de la capacidad simbólica aparecen como actuaciones ante los intentos de eliminar ansiedades catastróficas, cuando el sujeto no es capaz de hacerlo por la vía del pensamiento o el entorno no ayuda.
Según Aurelio Gracia, en Psicoanálisis y psicosis, el síntoma aparecería supliendo a la capacidad de simbolización.
La patología límite en la adolescencia presenta varios puntos de dificultad para la cuestión diagnóstica. Encontramos:
—Líneas de transición entre los trastornos graves de la personalidad y la psicosis.
—Líneas de contacto entre lo emocional y lo cognitivo.
—Líneas de contacto e interacción entre el ámbito psicopatológico y el campo de lo social y educativo.
Estas dificultades se reflejan en el interior del Hospital de Día a la hora de poder elaborar los proyectos de futuro en los casos más graves. Hay una falta de recursos más específicos que contemplen la necesidad de integrar la complejidad bio-psico-social.
Todo esto apela a la necesidad de diagnósticos que integren dicha complejidad. Hago referencia a que, además del diagnóstico categórico que el sistema exige, debemos ampliar hacia un diagnóstico dimensional, integrando la dimensión temporal (relacionada con el momento evolutivo y las crisis), la dimensión espacial (el entorno), y la dimensión traumática (pérdidas, abusos, maltratos, etc.).
Prácticamente no nos llegan neurosis dado que otra característica que nos define como Hospital de Día es la demanda de atención por parte de primaria ante la urgencia sintomática muy grave.
Nuestro quehacer terapéutico también va pasando por diferentes momentos.
Tenemos claro que se requiere más de poner el cuerpo, de la intervención de un otro que esté a mano, es decir, un tercero para triangular; y así, de a poco, poder introducir la palabra que intente simbolizar algo. Pensamos que, en un principio, se precisa más de un encuadre contenedor y confiable que de una interpretación.
Los objetivos a trabajar son diversos y varían según el caso. Lo que tienen en común es el intento de que puedan encontrar un lugar social, lo cual requiere que a través del vínculo puedan primero vislumbrar que algo no va bien en sus vidas y, luego, que tienen capacidades a descubrir (vienen de sensaciones de fracaso reiteradas), que hay cosas por hacer y que es un trabajo en equipo entre ellos, su familia y los servicios implicados (escuela, justicia, Salud Mental, etc.), pero que sin que ellos se involucren, no hay tarea posible. Eso sí, los acompañaremos, no los dejaremos solos.
En un principio el objetivo es vincular, lo cual se trabaja priorizando la contención y el acompañamiento. Nos adaptamos a la demanda que puedan formular, flexibilizándola al máximo. Esto requiere un tiempo diferente según cada adolescente, y con algunos no se llega a lograr. Nos resulta fundamental el apoyo familiar para el acompañamiento que nos permitan entrar como terceros.
Una vez que la vinculación se instala, comienza otra fase en la que realizamos el PTI (Proyecto Terapéutico Individual), que es un proyecto que elaboramos en reunión clínica y coordinamos con el educador referente, y que es diferente para cada adolescente. Aquí valoramos los diferentes ámbitos: la patología, el ciclo vital, la situación socio-familiar, educativa, laboral y las estrategias a seguir.
Este PTI lo revisamos continuamente. Para esto tenemos una reunión diaria de una hora con todo el equipo profesional, y los sub-equipos donde sólo asisten los referentes de cada paciente.
Cuando se realiza el ingreso a cada paciente, se le asigna un educador referente y espontáneamente surge un segundo educador que permite ir triangulando en las situaciones cotidianas. Con esto intentamos romper las dinámicas narcisistas del “tú o yo”.
Habitualmente vamos adaptando la dinámica del Hospital al grupo de pacientes que asisten en determinado momento; sin embargo, no todos los grupos pueden realizar los mismos talleres.
También tenemos la posibilidad de afrontar situaciones de crisis puntuales con talleres individuales.
Paralelamente se trabaja con las familias, que tampoco son homogéneas, dependiendo de sus capacidades y de la salud mental de sus integrantes. Son familias en las que las funciones paternas en su mayoría suelen estar ausentes o son deficientes. E. Braier refiere estas deficiencias como graves alteraciones de la estructuración psíquica de sus hijos, pues generan a menudo verdaderos huérfanos afectivos. Es bastante frecuente que muchos de estos padres también tengan carencias a este nivel. Aquí se juega lo transgeneracional.
Así, en relación a la familia, intentamos trabajar para que en muchos casos descubran y luego puedan aceptar la patología de sus hijos (duelo que no siempre se logra). Esta intervención también tiene diferentes etapas en las que siempre se trata de desculpabilizarlos intentando que formen parte del tratamiento. Pensamos que la mayoría de estas familias funcionan de manera disruptiva; una gran parte vienen, al igual que sus hijos, con la sensación de que lo hecho hasta ahora ha funcionado poco, y esto les genera una posición de desconfianza y desesperanza que puede aparecer en una conducta querulante, paranoide o depresiva.
A todo esto hay que sumar el trabajo de coordinación que realizan la trabajadora social y el maestro de aula hospitalaria para intentar mantener las actividades que ya traen consigo, formular propuestas nuevas y propuestas de salida. Ellos también llevan talleres o grupos y se coordinan con los EAP (Equipo de Asesoramiento Psicopedagógico) y escuelas, justicia, EAIA (Equipo de Atención a la Infancia y a la Adolescencia), etc.
Desde el ámbito de la enfermería podemos realizar un trabajo más concreto sobre determinadas situaciones (el aspecto alimentario, hábitos de higiene, consumo de tóxicos, sexualidad).
También contamos con los grupos terapéuticos, de habilidades sociales, de familias, y un grupo “Xarrem”, que es un espacio informal, de viernes a última hora, donde cada encuentro de 1,5 hora es voluntario, y en el cual los chicos expresan su palabra o simplemente escuchan. Este espacio también sirve de contención teniendo en cuenta que viene el fin de semana y en muchos de estos adolescentes esto les genera ansiedad y angustia. Respecto al encuentro, quiero remarcar que demandan nuestra palabra y nos piden que nos impliquemos.
Xarrem es un espacio que también nos permite romper con un adulto ideal. Para ejemplificar lo que estoy diciendo, a partir de un encuentro salió la propuesta de llevar fotos de ellos y de los conductores cuando eran adolescentes. Los chicos se extrañaban cuando los conductores, a través de las fotos, rescataban recuerdos y anécdotas. Me refiero a la sorpresa de ver que estos adultos en los que confían también sufrieron en la adolescencia, estaban mal con su cuerpo, suspendían, peleaban con sus padres, etc.
Desde el hospital estamos desarrollando un programa de arteterapia aplicada, dirigido a pacientes con un perfil borderline de la personalidad (con clínica depresiva o conductual), con dificultades específicas de expresión/simbolización y bloqueo en el proceso de separación-individuación (Masterson, 1975).
Se trata de talleres de barro, foto y pintura, articulados con un taller de sueños, desde donde pivota todo este proceso de “psicoterapia focal”.
Se trabaja el recuerdo de sueños —recientes o lejanos— (restos, secuencias, imágenes, sensaciones), desde la dialéctica que va del recuerdo a la “reconstrucción” del mismo, ya sea desde la palabra o a través del dibujo, el barro o la fotografía.
El sueño representa una vía privilegiada de acceso a emociones y angustias primarias desde donde poder vincular al paciente no tanto al otro sino a sus objetos pulsionales, ubicándolos en un proceso de estructuración del fantasma inconsciente y del posicionamiento subjetivo.
Este campo representa una vía de investigación clínica y terapéutica que comprende la colaboración puntual de artistas plásticos y visuales (por ejemplo, un taller de autorretratos con una fotógrafa).
Otro elemento importante es el de los espacios libres, siempre con la presencia de los educadores, en donde todos conviven y juegan al ping-pong, al futbolín, hay ordenadores y música. Esto obliga a estar con otro, a compartir, a organizarse, a esperar…, sin duda, una tarea difícil.
Además, compartimos comedor y sus menesteres.
Nos queda nombrar la asamblea semanal en la que estamos todos los que formamos parte del Hospital de Día. Esta asamblea es organizada en un grupo de pre-asamblea formado entre la Trabajadora Social, un educador y algunos chicos. En la pre-asamblea se valora cómo funcionó la asamblea anterior y, en la próxima, se decide qué hacer en relación con centros de interés o propuestas, además de tratar la dinámica de presentación (un juego). Una vez estamos en la Asamblea se tratan temas institucionales donde cualquiera puede decir, proponer y exponer. Se toma la palabra. Después de que les toque llevarla durante un ciclo, algunos comentan lo gratamente sorprendidos que se sienten de poder haber sido capaces de hacer la experiencia.
Por último, decir que la terapia farmacológica la pensamos como un modo de poder contener la angustia que paraliza, y, de esta manera, generar un alivio que, sin obturar, abra.
Como dice L. Feduchi (1995), lo que se intenta es que estos adolescentes tengan oportunidad de verificarse en algo a través de alguna actividad que les interese, que les permita tener iniciativa y los enganche, para que así encuentren una gratificación. Si esta primera prueba tiene éxito, ya vendrán otras.
Estamos aquí en el tema de la construcción identitaria. Vemos que la mayoría de los pacientes que recibimos llegan con una identidad cristalizada o difusa (inconsistente, líquida).
Y en relación con la familia, intentaremos devolverles o ayudarles a empezar a crear la función de sostén. Para esto hay que poder escuchar y acoger su sufrimiento. Contenerlos. Trabajar con ellos. Lograr su implicación y evitar su culpabilización.
Lo que nos queda claro es el intento de que se inscriba algo nuevo o diferente a lo que se ha escrito hasta ahora.
Para esto trabajamos, ya sea desde nombrar un sentimiento (estás triste) o a realizar construcciones que historicen, siempre dentro de un marco confiable, intentando así evitar la condena a la repetición eterna.
Quiero remarcar la importancia que para nosotros tiene el trabajo en red de todos los servicios implicados, dadas la gravedad y la complejidad de estos cuadros, donde los diferentes estamentos se entrecruzan. En una gran mayoría serán usuarios crónicos de Salud Mental y para ello una red de soporte permitirá la continuidad.
Siguiendo a Winnicott, según el trabajo de C. Nemirosky (1999), “la idea es ofrecer un espacio que permita, a través del encuentro con un objeto, realizar un vínculo adecuado y específico que posibilite la puesta en escena de necesidades tempranas insatisfechas. Así intentamos el registro de lo aún no vivenciado para su posterior integración al self”.
No sería una reimpresión, sino que se busca editar e inscribir, y para esto es necesario que el equipo, articuladamente, pero cada uno desde su función, pueda ofrecer coherencia, significar y discriminar las emociones, ofreciéndose y ofreciendo disponibilidad a partir de un marco confiable y adecuado. Primero “estar” para, en otro momento posterior, ir “fallando” gradualmente.
Teniendo en cuenta las grandes dificultades del entorno próximo de estos adolescentes, trabajamos con ellos, intentando orientarlos hacia la mayor autonomía posible. Esto es muy complicado ya que implica renunciar a una relación simbiótica que es respuesta del abandono sufrido. Como diría Freud, para que haya una buena separación, tiene que haber una buena fusión. En estos casos, siguiendo a Masterson, diríamos que hay una gratificación de la madre en la pasividad y la regresión, y una amenaza de retirada ante el intento de separación.
Si tenemos en cuenta “El uso del objeto y la relación por medio de identificaciones”, que trabaja Winnicott, podemos pensar que estos pacientes sienten haber destruido sus objetos, por lo cual el dejarnos usar y poder sobrevivir a su agresividad, sin morir ni vengarnos, les da la posibilidad de integrar la agresividad propia y dejar que este objeto perviva, lo que permite el reconocimiento de una realidad externa independiente. Esto forma parte del paso al principio de realidad. Para esto se requiere de un ambiente facilitador que permita realizar este proceso.
En la entrada de nuestro Hospital encontrarán un mural, “Caja abierta”, una escultura de Oteiza, continente abierto y cerrado que simboliza el compromiso de nuestro espacio como espacio transicional, dialéctica entre lo interior y lo exterior.
Resumiendo, intentamos una primera etapa de maternaje donde se instale la confianza, lo que nos da lugar a intervenir tanto con los chicos como con las familias. Esto es, poder empezar a negociar y, poco a poco, promover movimientos. No se da algo a cambio de nada. Para poder pedirles, antes debemos poder ofrecerles algo.
Finalmente, si algo de esta “habilitación” se instala, intentamos un próximo paso, una salida al exterior, lugar desde donde los acompañamos a otro recurso de la red para dar continuidad a este proceso. Para esto comenzamos, con mucha antelación, a trabajar la desvinculación.
Sabemos de dónde partimos pero no a dónde llegaremos.
Nota
(*) Texto presentado en las VII Jornadas de Rehabilitación en Salud Mental “La importancia del paradigma de la recuperación en adolescentes y jóvenes”, 9 y 10 de mayo de 2013.
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