Mediante el presente escrito, los profesionales e instituciones abajo firmantes, nos manifestamos a favor de criterios clínicos de diagnosis, y por lo tanto en contra de la imposición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales de la American Psychiatric Association como criterio único en la clínica de las sintomatologías psíquicas.
Queremos compartir, debatir y consensuar el conocimiento clínico -logía- sobre el pathos psíquico -padecimiento sintomático, que no enfermedad- a fin de cuestionar la existencia de una salud psíquica, estadística o normativa, así como la impostura clínica e intelectual del desorden, trastorno,enfermedad mental. También queremos denunciar la imposición del tratamiento único -terapias tipificadas para trastornos formateados- por el menosprecio que supone a las diferentes teorías y estrategias terapéuticas, y a la libertad de elección de los pacientes. En el momento actual, asistimos al devenir de una clínica cada vez menos dialogante, más indiferente a las manifestaciones del padecimiento psíquico, aferrada a los protocolos y a tratamientos exclusivamente paliativos para las consecuencias, y no para sus causas. Tal y como dice G. Berrios (2010) «Nos enfrentamos a una situación paradójica en la que se les pide a los clínicos que acepten un cambio radical en la forma de desarrollar su labor, (ej. abandonar los consejos de su propia experiencia y seguir los dictados de datos estadísticos impersonales) cuando en realidad, las bases actuales de la evidencia no son otras que lo que dicen los estadísticos, los teóricos, los gestores, las empresas (como el Instituto Cochrane) y los inversores capitalistas que son precisamente aquellos que dicen donde se pone el dinero». En consecuencia, manifestamos nuestra defensa de un modelo sanitario,donde la palabra sea un valor a promover y donde cada paciente sea considerado en su particularidad. La defensa de la dimensión subjetiva implica una confianza en lo que cada uno pone en juego para tratar aquello que en él mismo se revela como insoportable, extraño a sí mismo, pero sin embargo familiar. Manifestamos nuestra repulsa a las políticas asistenciales que persiguen la seguridad en detrimento de las libertades y los derechos. A las políticas que, con el pretexto de las buenas intenciones y de la búsqueda del bien del paciente, lo reducen a un cálculo de su rendimiento, a un factor de riesgo o a un índice de vulnerabilidad que debe ser eliminado, poco menos que a la fuerza.
Para cualquier disciplina, la aproximación a la realidad de su campo se hace a través de una teoría. Este saber limitado no tendría que confundirse conLa Verdad, pues, supondría actuar como una ideología o religión, donde cualquier pensamiento, acontecimiento o incluso el lenguaje utilizado, está al servicio de forzar el re-ligare entre saber y verdad. Todo clínico con un cierto espíritu científico sabe que su teoría es lo que Aristóteles llamaría unOrganon, es decir, una herramienta de acercamiento a una realidad siempre más plural y cambiante, y donde las categorías encontradas han de dejar espacio a la manifestación de esa diversidad, permitiendo así una ampliación tanto teórica como práctica. Esta concepción se opone a la idea de uncanon, en el sentido de lo que necesariamente, obligatoriamente y prescriptivamente las cosas son y han de funcionar de determinada manera. Todos sabemos las consecuencias de esta posición que va de lo orientativo a lo normativo, prescriptivo para, finalmente, convertirse en coercitivo. Es ahí donde el saber se convierte en el ejercicio de un poder en tanto sancionador, en un sentido amplio, de lo que obedece o desobedece a ese canon. Ordenación de la subjetividad al Orden Social que reclaman los mercados. Todo para el paciente sin el paciente. Un saber sin sujeto ya es un poder sobre el sujeto. Autoritarismo científico, lo llama J. Peteiro. Por todo esto queremos manifestar nuestra oposición a la existencia de un Código de Diagnostico Único Obligatorio y Universal.
Por otra parte, el modelo a-teórico del que hace gala el DSM, y que se ha querido confundir con objetividad, nos habla de su falla epistemológica. Baste recordar su indefinición sobre qué podemos entender como trastorno mental, así como por salud psíquica. Los contenidos de esta taxonomía psiquiátrica responden mucho más a pactos políticos que a observaciones clínicas, lo que da lugar a un problema epistemológico muy grave.
En cuanto al método clasificatorio del DSM, constatamos que se puede clasificar, amontonar o agrupar muchas cosas, pero eso no es establecer una entidad nosográfica en un campo determinado. Por último, y en la misma línea que lo anterior, la estadística empleada en el DSM tiene un punto de partida débil: la ambigüedad del objeto sobre el que se opera, es decir, el concepto de trastorno mental. La estadística se presenta como una técnica, un utensilio que puede ser puesto al servicio de múltiples causas y de todo tipo. Son las personas quienes manejan los ítems y valores de base de la curva estadística, pero también quienes deciden el deslizamiento, más o menos hacia los márgenes de lo que se va a cuantificar e interpretar posteriormente.
En este contexto de pobreza y confusión conceptual, la próxima publicación del DSM-V supone una clara amenaza: nadie quedará fuera de aquello que se detiene, de lo que enferma. No quedará espacio para la salud, en términos de cambio, de movilidad, de complejidad o de multiplicidad de las formas. Todos enfermos, todos trastornados. Cualquier manifestación de malestar será rápidamente transformada en síntoma de un trastorno que necesita sermedicalizado de por vida. Éste es el gran salto que se realiza sin red epistemológica alguna: de la prevención a la predicción.
Umbrales diagnósticos más bajos para muchos desórdenes existentes o nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general, de esto nos advierte Allen Frances, jefe de grupo de tareas del DSM IV, en su escrito Abriendo la caja de Pandora. Refiriéndose a los nuevos trastornos que incluirá el DSM-V, este autor cita algunos de los nuevos diagnósticos problemáticos: el síndrome de riesgo de psicosis, («es ciertamente la más preocupante de las sugerencias. La tasa de falsos positivos sería alarmante del 70 al 75%»). El trastorno mixto de ansiedad depresiva. El trastorno cognitivo menor, («está definido por síntomas inespecíficos… el umbral ha sido dispuesto para incluir un enorme 13.5% de la población».) Trastorno de atracones. El trastorno disfuncional del carácter con disforia. El trastorno coercitivo parafílico. El trastorno de hipersexualidad, etc. Aumenta, por tanto, el número de trastornos y aumenta también el campo semántico de muchos de ellos, como el famoso TDAH, ya que se permite el diagnóstico basado sólo en la presencia de síntomas, no requiriendo discapacidad y, además, se reduce a la mitad el número de síntomas requeridos para adultos. El diagnóstico de TDAH también se contempla en presencia de autismo, lo cual implicaría la creación de dos falsas epidemias e impulsaría el uso aumentado de estimulantes en una población especialmente vulnerable.
Si juntamos este manejo estadístico con la heterogeneidad temática de los grupos de trabajo, que se multiplican y que van desde la identidad de género, pasando por la adaptación de los impulsos, hipersexualidad, cambios de humor etc., no podemos obviar que las clasificaciones internacionales pretenden una autonomía total respecto de cualquier marco teórico, y por ende, libre de cualquier tipo de control de rigor epistémico. Sin embargo, no creemos que las clasificaciones y tratamientos puedan ser neutrales respecto a las teorías etiológicas, como se pretende, y al mismo tiempo ser neutrales respecto de la ideología del Control Social, e intereses extra clínicos.
Paul Feyerabend, en El mito de la ciencia y su papel en la sociedad, nos dice: «Básicamente, apenas si hay diferencia alguna entre el proceso que conduce a la enunciación de una nueva ley científica y el proceso que precede a una nueva ley en la sociedad». Parece ser, sigue diciendo este autor en Adiós a la razón, que: «El mundo en que vivimos es demasiado complejo para ser comprendido por teorías que obedecen a principios (generales) epistemológicos. Y los científicos, los políticos -cualquiera que intente comprender y/o influir en el mundo-, teniendo en cuenta esta situación, violan reglas universales, abusan de los conceptos elaborados, distorsionan el conocimiento ya obtenido y desbaratan constantemente el intento de imponer una ciencia en el sentido de nuestros epistemólogos».
Finalmente, queremos llamar la atención del peligro que supone para la clínica de las sintomatologías psíquicas, que los nuevos clínicos estén formateados, deliberadamente, en la ignorancia de la psicopatología clásica, pues, ésta responde a la dialéctica entre teoría y clínica, entre saber y realidad. Psicopatología clínica que ya no se enseña en nuestras facultades ni en los programas de formación de los MIR y PIR. Y sin embargo, se les alecciona en el paradigma de la indicación… farmacológica: universalización prescriptiva para todos y para todo, y que en nada se diferencia de una máquina expendedora de etiquetas y reponedora de medicación. El resultado que denunciamos es un desconocimiento de los fundamentos de la psicopatología, un escotoma importante a la hora de explorar a los pacientes y, en consecuencia, una limitación más que considerable a la hora de diagnosticar.
En tanto que el conocimiento es la forma más ética que tenemos de acercarnos a nuestra plural realidad, no ha de ser un problema la coexistencia de diferentes saberes sobre la complejidad del ser humano.
Por todo ello proponemos llevar a cabo acciones con el objetivo de poner límite a todo este proceso incrementalista de las clasificaciones internacionales, y trabajar con criterios de clasificación que tengan una sólida base psicopatológica y, por tanto, que provengan exclusivamente de la clínica.
Barcelona, a 14 de Abril de 2011
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AGRADECEREMOS LA MÁXIMA DIFUSIÓN DE ESTE PRIMER MANIFIESTO (al que seguirán otros de diferentes países).
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MANIFEST A FAVOR D’UNA PSICOPATOLOGIA CLÍNICA, QUE NO ESTADÍSTICA.
Mitjançant el present escrit, els professionals i institucions sotasignades, ens manifestem a favor de criteris clínics de diagnosis, i per tant en contra de la imposició del Manual Diagnòstic i Estadístic dels Desordres Mentals de l’American Psychiatric Association com a criteri únic en la clínica de les simptomatologies psíquiques.
Volem compartir, debatre i consensuar el coneixement clínic -logia- sobre el pathos psíquic -patiment simptomàtic, que no malaltia- a fi de qüestionar l’existència d’una salut psíquica, estadística o normativa, així com la impostura clínica i intel·lectual del desordre, trastorn, malaltia mental. També volem denunciar la imposició del tractament únic -teràpies tipificades per a trastorns formatats- pel menyspreu que suposa a les diferents teories i estratègies terapèutiques, i a la llibertat d’elecció dels pacients. En el moment actual, assistim a l’esdevenir d’una clínica cada vegada menys dialogant, més indiferent a les manifestacions del patiment psíquic, aferrada als protocols i als tractaments exclusivament pal·liatius per a les conseqüències, i no per a les seves causes. Tal com diu G. Berrios (2010) «Ens enfrontem a una situació paradoxal en la qual se’ls demana als clínics que acceptin un canvi radical en la forma de desenvolupar la seva labor, (ex. abandonar els consells de la seva pròpia experiència i seguir els dictats de dades estadístiques impersonals) quan en realitat, les bases actuals de l’evidència no són unes altres que el que diuen els estadístics, els teòrics, els gestors, les empreses (com l’Institut Cochrane) i els inversors capitalistes que són precisament aquells que diuen on es posen els diners». En conseqüència manifestem la nostra defensa d’un model sanitari, en el que la paraula sigui un valor a promoure i en el que cada pacient sigui tingut en compte en la seva particularitat. La defensa de la dimensió subjectiva implica una confiança en allò que cadascun posa en joc per tractar el que en ell mateix es revela com a insuportable, estrany a si mateix, però, no obstant això, familiar. Manifestem la nostra repulsa a les polítiques assistencials que persegueixen la seguretat en detriment de les llibertats i els drets. A les polítiques que, amb el pretext de les bones intencions i de la recerca del bé del pacient, el redueixen a un càlcul del seu rendiment, a un factor de risc o a un índex de vulnerabilitat que ha de ser eliminat, poc menys que per força.
Per a qualsevol disciplina, l’aproximació a la realitat del seu camp es fa mitjançant una teoria. Aquest saber limitat no hauria de confondre’s amb «La Veritat», doncs suposaria actuar com una ideologia o religió, en la qual qualsevol pensament, esdeveniment o fins i tot el llenguatge utilitzat, està al servei de forçar el re-ligare entre saber i veritat. Qualsevol clínic amb un determinat esperit científic sap que la seva teoria és el que Aristòtil anomenaria un Organon, és a dir, una eina d’acostament a una realitat sempre més plural i canviant, i en la qual les categories oposades han de deixar espai a la manifestació d’aquesta diversitat, permetent així una ampliació tant teòrica com pràctica. Aquesta concepció s’oposa a la idea d’un cànon, en el sentit del que necessàriament, obligatòriament i prescriptivament les coses són i han de funcionar de determinada manera. Tots sabem les conseqüències d’aquesta posició que va de l’orientatiu al normatiu, prescriptiu per a, finalment, convertir-se en coercitiu. És aquí on el saber esdevé exercici d’un poder en tant que sancionador, en un sentit ampli, del que obeeix o desobeeix aquest cànon. Ordenació de la subjectivitat a l’Ordre Social que reclamen els mercats. Tot per al pacient sense el pacient. Un saber sense subjecte ja és un poder sobre el subjecte. Autoritarisme científic, ho anomena Javier Peteiro. Per tot això volem manifestar la nostra oposició a l’existència d’un Codi de Diagnòstic Únic Obligatori i Universal.
D’altra banda, el model a-teòric del que fa gala el DSM, i que s’ha volgut confondre amb objectivitat, ens parla de la seva falla epistemològica. Basti recordar la seva indefinició sobre què podem entendre com a trastorn mental, així com per salut psíquica. Els continguts d’aquesta taxonomia psiquiàtrica responen molt més a pactes polítics que a observacions clíniques, la qual cosa dóna lloc a un problema epistemològic molt greu.
Quant al mètode classificatori del DSM, constatem que es poden classificar, amuntegar o agrupar moltes coses, però això no és establir una entitat nosogràfica en un camp determinat. Finalment, i en la mateixa línia que l’anterior, l’estadística emprada en el DSM té un punt de partida feble: l’ambigüitat de l’objecte sobre el qual s’opera, és a dir, el concepte de trastorn mental.. L’estadística es presenta com una tècnica, un estri que pot ser posat al servei de múltiples causes i de tot tipus. Són les persones les que fan servir els ítems i valors de base de la corba estadística, però també les que decideixen el lliscament, més o menys cap als marges del que després volem quantificar i interpretar.
En aquest context de pobresa i confusió conceptual, la propera publicació del DSM-V suposa una clara amenaça: ningú quedarà fora d’allò que es deté, del que emmalalteix. No quedarà espai per a la salut, en termes de canvi, de mobilitat, de complexitat o de multiplicitat de les formes. Tots malalts, tots trastornats. Qualsevol manifestació de malestar serà ràpidament transformada en símptoma d’un trastorn que necessita ser medicalitzat per a tota la vida. Aquest és el gran salt que es fa sense cap mena de xarxa epistemològica: de la prevenció a la predicció.
Llindars diagnòstics més baixos per a molts desordres existents o nous diagnòstics que podrien ser extremadament comuns en la població general, d’això ens adverteix Allen Frances, cap de grup de tasques del DSM IV, en el seu escrit “Obrint la caixa de Pandora”. Referint-se als nous trastorns que inclourà el DSM-V, aquest autor cita alguns dels nous diagnòstics problemàtics: la síndrome de risc de psicosi, («és certament el més preocupant dels suggeriments. La taxa de falsos positius seria alarmant del 70 al 75%»). El trastorn mixt d’ansietat depressiva. El trastorn cognitiu menor, («està definit per símptomes inespecífics… el llindar ha estat disposat per incloure un enorme 13.5% de la població»). Trastorn de fartanera en el menjar. El trastorn disfuncional del caràcter amb disfòria. El trastorn coercitiu parafílic. El trastorn d’hipersexualitat, etc. Augmenta, per tant, el nombre de trastorns i augmenta també el seu camp semàntic, com el famós TDAH, ja que es permet el diagnòstic basat només en la presència de símptomes, no requerint discapacitat i, a més, es redueix a la meitat el nombre de símptomes requerits per a adults. El diagnòstic de TDAH també es contempla en presència d’autisme, la qual cosa implicaria la creació de dues falses epidèmies i impulsaria l’ús augmentat d’estimulants en una població especialment vulnerable.
Si unim aquest maneig estadístic amb l’heterogeneïtat temàtica dels grups de treball, que es multipliquen i que van des de la identitat de gènere, passant per l’adaptació dels impulsos, hipersexualitat, canvis d’humor etc., no podem obviar que les classificacions internacionals pretenen una autonomia total respecte de qualsevol marc teòric i, per tant, lliure de qualsevol tipus de control de rigor epistèmic. No obstant això, no creiem que les classificacions i tractaments puguin ser neutrals respecte a les teories etiològiques, com es pretén, i alhora ser neutrals respecte de la ideologia del Control Social, i interessos extra clínics.
Paul Feyerabend, en “El mite de la ciència i el seu paper en la societat”, ens diu: «Bàsicament, amb prou feines no hi ha cap diferència entre el procés que condueix a l’enunciació d’una nova llei científica i el procés que precedeix una nova llei en la societat». Sembla ser, continua dient aquest autor a “Adéu a la raó”, que: «El món en què vivim és massa complex per ser comprès per teories que obeeixen a principis (generals) epistemològics. I els científics, els polítics -qualsevol que intenti comprendre i/o influir el món-, tenint en compte aquesta situació, violen regles universals, abusen dels conceptes elaborats, distorsionen el coneixement ja obtingut i desbaraten constantment l’intent d’imposar una ciència en el sentit dels nostres epistemòlegs».
Finalment, volem cridar l’atenció sobre el perill que suposa per a la clínica de les simptomatologies psíquiques, que els nous clínics estiguin formatats, deliberadament, en la ignorància de la psicopatologia clàssica, doncs aquesta respon a la dialèctica entre teoria i clínica, entre saber i realitat. Psicopatologia clínica que ja no s’ensenya a les nostres facultats ni als programes de formació dels MIR i PIR. I no obstant això, se’ls instrueix en el paradigma de la indicació… farmacològica: universalització prescriptiva per a tots i per a tot, i que en res es diferencia d’una màquina expenedora d’etiquetes i reposadora de medicació. El resultat que denunciem és un desconeixement dels fonaments de la psicopatologia, un escotoma important a l’hora d’explorar els pacients i, en conseqüència, una limitació més que considerable a l’hora de diagnosticar.
Si el coneixement és la forma més ètica que tenim d’apropar-nos a la nostra plural realitat, no ha de ser un problema la coexistència de diferents sabers sobre la complexitat de l’ésser humà.
Per tot això proposem dur a terme accions amb l’objectiu de posar límit a tot aquest procés en increment de les classificacions internacionals, i treballar amb criteris de classificació que tinguin una sòlida base psicopatològica i, per tant, que provinguin exclusivament de la clínica.
Barcelona, a 14 d’abril de 2011
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Per informació i contactes: stopdsm@gmail.com
AGRAIREM LA MÀXIMA DIFUSIÓ D’AQUEST PRIMER MANIFEST
(al qual seguiran uns altres de diferents països).
Les dades proporcionades seran tractades de forma confidencial (només es farien
públiques en el cas de presentar les adhesions a algun organisme oficial).
Els grups i institucions que es vulguin afegir a la campanya poden
enviar un correu a stopdsm@gmail.com
