Montserrat Puig Sabanés. Psiquiatra. Psicoanalista. Centro Alba. Docente del Instituto del Campo Freudiano en España
El tratamiento por la palabra y el tratamiento con medicación ya no se plantean como excluyentes. No son excluyentes y, en cambio, respecto al sufrimiento psíquico, suponen éticas contrapuestas si se plantean como tratamientos “únicos”. Es decir, si los ofrecemos como tratamientos que pueden valer igual para todos los casos y con la vista puesta sobre el trastorno y no en el sujeto que sufre.
Tal como dice el título de esta Jornada, para estar bien orientados se trata de situarnos a nivel del “uso”, del uso de la medicación y del uso de palabra.
Sin embargo, es un uso que no es complementario. No creo que sea interesante centrar el debate en lo que se conoce como “tratamientos combinados”. En los tratamientos llamados “combinados”, propuestos en la actualidad, se ha olvidado un poco esta nomenclatura y ahora la farmacología es ofrecida como el único tratamiento que estaría a la altura de las evidencias ofrecidas por la ciencia.
Los tratamientos combinados suponen que entre uno y otro, o entre varios de ellos, se ataca al trastorno en todas sus vertientes. Hay una lógica de la totalidad en el ya famoso paradigma bio-psico-social. La verdad de ese paradigma —incorporado en la asistencia en salud mental y que hoy ya no se debate— es que lo “bio” (por eso va primero) consiste en el tratamiento prevalente, por actuar sobre la supuesta causa biológica, y, en cambio, lo “psico” y lo “social” son subsidiarios de las consecuencias que el trastorno “bio” tiene en el funcionamiento psicológico y social del paciente. La casi reducción del tratamiento psicológico que se ofrece a los pacientes con patologías graves a la “psicoeducación” es prueba de ello.
La perspectiva que pone a debate esta Jornada —apoyada en la experiencia de la Fundació Nou Barris orientada por el psicoanálisis— no es ésta. Fármaco y palabra no son complementarios. Ni se reparten las patologías a las que se dirigen en una suerte de indicación específica para cada uno, como se propone —en ocasiones— en las guías de práctica clínica. Y tampoco lo son en cada uno de los pacientes.
Fármaco y palabra tienen lógicas distintas, porque el objeto al que se dirigen es distinto, porque suponen una concepción del sufrimiento mental distinto y porque la ética que las sustenta es distinta.
No nos engañemos con falsos matrimonios de conveniencia. Apostar por el tratamiento por la palabra es tomar posición respecto a que, en el centro de nuestra actuación, está el sujeto que padece el trastorno. Y ello es así en cada caso de forma radicalmente singular. Esto es tomar muy en serio, no lo que tiene en común cada paciente con los otros —que nosológicamente podemos clasificar como compartiendo un determinado cuadro psicopatológico— sino lo que le diferencia de todos los demás. En el caso de la clínica de la infancia, esta apreciación se hace más acuciante ya que la infancia actual se encuentra capturada en los distintos dispositivos de control social que, a veces sin tenerlo muy en cuenta, tienden a la homogeneización de los niños, tomando como objeto de acción aquello que los hace a todos iguales: un supuesto niño ideal con quien se intenta identificar a cada uno de ellos.
Tomemos, por ejemplo, la escolarización. Sin embargo, no vamos a cuestionar aquí la gran conquista de la escolarización universal. De hecho, ésta ha sido uno de los grandes logros para sacar a las masas de la pobreza y la sumisión. Pero como no es posible una solución sin el síntoma que la acompaña, pensemos un momento en la problemática del fracaso escolar y la educación de la diversidad, cada vez más personalizada, como un intento de hacer frente a ese fracaso escolar. Todo intento de dar la solución a un problema, pretendiendo que valga para todos los casos de un conjunto que construimos, lleva a que irremediablemente aparezcan los casos particulares, singulares, que hacen fracasar el intento de solución única. El lugar que le demos a la diversidad individual es toda una toma de posición con consecuencias políticas, de política educativa en este caso, y con consecuencias para cada uno de los sujetos afectados. Estos efectos pueden ser de segregación, de crear subconjuntos del conjunto general: los niños con necesidades educativas especiales (por cultura-emigración, por riesgo social, por coeficiente intelectual bajo o demasiado alto, por enfermedad mental, TDHA o dislexia…) los subconjuntos se van desgranado continuamente. Se segrega a un grupo como un modo de aplicar acciones de integración. Es una posibilidad de acción de política educativa que no nos tendría que apartar de la pregunta acerca de los efectos de las actuaciones de reintegración al grupo, sobre todo por el hecho de que, cada vez con más frecuencia, sea necesaria la creación de más y más colectivos a integrar. Cada nuevo grupo crea sus excluidos que, a su vez, deberán ser recuperados en un nuevo subgrupo.
El recurso del uso del fármaco para atajar el sufrimiento, tanto psíquico como físico, es actualmente la primera opción terapéutica en el sistema de salud. Los fármacos se han erigido en los principales agentes terapéuticos y, además, están investidos por una autoridad extraída de lo que se ha divulgado como la llamada “evidencia científica”, que, como saben, está abiertamente puesta en cuestión por los investigadores en ciencia básica y aplicada, ya que se usa como argumento para desacreditar lo que no respondería a ciertos parámetros llamados “científicos”. Lo científico se ha equiparado a “lo verdadero”. Hay multitud de libros y artículos al respecto a los que los remito, especialmente al libro El autoritarismo científico del doctor Javier Peteiro.
Por otra parte, la excesiva medicalización del sistema, además de contribuir al incremento del gasto farmacéutico, conlleva asociados riesgos por el sobreuso de los fármacos mismos. En época de crisis financiera del Estado son múltiples las voces que están de acuerdo con esta afirmación. Se habla de racionalizar el uso de los fármacos. Seguramente, han podido leer en la prensa general las múltiples alertas acerca de los efectos secundarios de fármacos muy usados por la población. Alertas por el escándalo de la ocultación de ciertos efectos adversos por parte de los laboratorios farmacéuticos que los comercializan, otras alertas fueron producto de su uso por un número muy grande de la población, que han hecho aparecer efectos secundarios que no fueron detectados en los ensayos clínicos previos a su autorización sanitaria, cuando su uso era más restringido. Los investigadores hablan de millones de efectos adversos al año. Nadie parece preguntarse seriamente acerca del gasto que suponen estos efectos adversos para el sistema de salud, lo que sorprende en una sociedad en la que el criterio economicista es lo principal. También habrán podido leer en las noticias que se ha llevado a algunos laboratorios farmacéuticos hasta los tribunales en EE.UU. por la estrategia comercial al crear una patología (fobia social en el lugar de la común timidez) para, de esta manera, poder extender la población susceptible de ser medicada. El TDAH es un caso que aún no ha llegado a los tribunales. Ya llegará cuando los millones de niños medicados empiecen a sufrir de forma masiva los efectos. Las noticias en la prensa no paran de aparecer y ello no parece que lleve a cuestionar seriamente el modelo médico actual que llega hasta la medicalización de la vida cotidiana. Pero no nos ocuparemos de ello aquí.
El doctor Jacques Lacan se adelantaba a la problemática con la que nos encontramos actualmente, dirigiéndose a los psiquiatras de los años sesenta, época en la que la exaltación por las novedades que ofrecían los nuevos psicofármacos descubiertos hacía pensar en un control de las enfermedades mentales, así como de su expansión. Precisamente se ha comprobado que, paradójicamente, el efecto ha sido el contrario: cuanto más existe el arsenal terapéutico y más se presente un fármaco como diana para una patología, parece que se produce más una expansión de ella casi de forma epidémica, como es el caso de la depresión, desde hace ya décadas, o recientemente el caso del TDAH en la infancia, y ahora también en el caso de los adultos. Decía el doctor Lacan que más allá de la eficacia biológica de los fármacos y de la pregunta sobre a qué pacientes medicar, se debía poner el acento en cómo hacerlo, en el uso clínico de la medicación. Le interesaba, sobre todo, la relación clínica y terapéutica con el paciente, sin cuestionar la eficacia de los fármacos, en el sentido de su poder sobre la angustia, la agitación, las alucinaciones o el decaimiento depresivo y, asimismo, señalaba la función de “barrera” de la prescripción que podía generalizarse en la relación con el enfermo mismo. Es decir, al uso que se hace de los fármacos en la práctica clínica, que puede cumplir la función de barrera a la angustia del practicante. De manera que el modo en cómo se medica es más importante que el síntoma que se quiere modificar con el tratamiento farmacológico.
Una muestra de la omnipresencia del fármaco en la salud de la población general, y también en las políticas de salud, la encontramos en la problemática de la prevención. En principio, nada que decir acerca de que se quiera preservar la salud de la población previniendo enfermedades, un propósito que es uno de los bienes más preciados en las sociedades occidentales. El problema surge cuando el esquema de la prevención que tanto éxito tuvo —y que sigue teniendo— respecto a la prevención de enfermedades infecciosas, se quiere aplicar a todo tipo de enfermedades, trastornos, disfuncionamientos o alteraciones, respecto de lo que se considera una conducta normalmente adaptada.
A la sociedad del riesgo en la que vivimos, que tan bien definió Ulrich Beck, le corresponde la consigna de la “vigilancia y la prevención”. La epidemiología en Salud Mental ha entrado de lleno en esta consigna, aplicando los métodos de control poblacional que se aplicaban anteriormente, a finales del siglo XIX, para determinar las leyes del orden social: cuantificación de las acciones de los individuos para, de allí, poder extraer las regularidades. La epidemiología, en la salud mental, no parte de un modelo ideal previo a las acciones del individuo, sino de la multitud abigarrada de acciones individuales. Frente a los comportamientos fijos sobre cómo debe ser el buen comportamiento de alguien o de un colectivo, intenta extraer ese comportamiento ideal de lo que hay, aplicando a la Salud Mental un modelo que sería experimental. Y considera que las normas e instituciones sociales resultan de esta multitud de acciones individuales, por lo que se busca, a través del cálculo estadístico, aislar las regularidades a partir de lo cuantitativo(1).
La teoría del “Hombre sin Cualidades”, del hombre medio, el de la media estadística, es la que guía las actuaciones de las políticas preventivas en salud mental. De este modo se pretende estar autorizado para medicar, reeducar, terapeutizar las desviaciones de la media o incluso el riesgo de que esa desviación se produzca.
Un ejemplo de ello son las guías de práctica clínica en el caso de los llamados EMAR (Estado Mental de Alto Riesgo). En ellas se puede leer, sin que ello se cuestione lo más mínimo, que en los estudios epidemiológicos realizados pasando cuestionarios de salud a gran número de jóvenes, para poder saber qué es un adolescente normal y establecer así cuándo se estaría en riesgo de psicosis, que el 5 por ciento de la población general puede sufrir en algún momento de su vida alucinaciones o interpretaciones paranoicas de la realidad. Éste es simplemente un ítem más de lo que le puede ocurrir al adolescente medio.
Lo que resulta de ello, respecto a lo que nos interesa hoy, es que la prevención de recaídas tanto de brotes psicóticos, de episodios maníacos como de síntomas depresivos, o de angustia, sin olvidar a los cuadros “subclínicos”, son los nuevos “segmentos de mercado” mediante los que se quiere ampliar la población susceptible de ser medicada y, de este modo, cada vez durante más tiempo.
El peligro de la medicación preventiva ya empieza a ser cuestionado dentro de la misma medicina clínica. ¿Cuándo se debe medicar de forma preventiva? ¿Con qué dosis? ¿Con qué criterios? Además de lo más importante, puesto que plantea preguntas desde la misma ética médica: ¿cómo saber cuándo se puede retirar la medicación sin abocar al paciente a un nuevo episodio de la enfermedad? En la medicina defensiva actual, no hay otra respuesta a estas preguntas que: “más tiempo”. De modo que el número de las personas que son medicadas de por vida es cada vez más grande.
Sin embargo, aún se ha dado un paso más en la expansión de la medicalización preventiva: medicar antes de la enfermedad. Volvamos de nuevo al caso del síndrome EMAR (estado mental de alto riesgo)(2), nacido en los países escandinavos, sistematizado en Melbourne y que actualmente se está extendiendo por Europa. En esta fase, el objetivo del tratamiento es “evitar, demorar o minimizar el riesgo de transición a la psicosis”. Para ello, se aplican diferentes tipos de tratamiento: combinación de tratamientos psicológicos (TCC) y farmacológicos (con antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos).
Se medica el síntoma antes de que aparezca. Se medica el riesgo. La medicación preventiva amplía el campo de la salud mental en su función de orden público, es decir, de control del comportamiento de la población.
El fármaco al servicio de la prevención introduce un nuevo uso que sobrepasa a los efectos sobre el organismo. “Como no se puede prescribir ni tragar un medicamento sin el discurso que lo acompaña, ni sin el efecto en el sujeto que lo recibe”, el medicamento-preventivo introduce una variación en los usos de los fármacos utilizados hasta ahora. Por una parte, varía el discurso que acompaña su prescripción. El psiquiatra que lo prescribe, y que sin saberlo es agente del discurso, no trata el síntoma sino la posibilidad de sufrirlo. El “riesgo de síntoma” adquiere un valor patológico en sí que debe ser medicado. El síntoma es el riesgo mismo. La práctica clínica psiquiátrica se encuentra entonces orientada por este síntoma-riesgo y el protocolo es la única guía para la acción posible. El fármaco deja de tratar síntomas francos y pasa a tratar indicios probabilísticos de desviación de la media establecida de forma cuantitativa. El estatuto mismo del síntoma construido por la psicopatología clásica está modificado.
Por parte del efecto en el sujeto que lo recibe, nos encontramos con que este síntoma-riesgo se le presenta al sujeto como un futuro a evitar. El medicamento se le propone como un objeto anulador, podríamos decir, del futuro que probablemente le espera: un trastorno o las consecuencias de ese trastorno en la vida del adulto, como la amenaza de trastorno antisocial y adicciones para los TDAH. El fármaco se presenta al paciente y sus familiares como un neutralizador de las consecuencias de los malos encuentros. De modo que la respuesta del sujeto, siempre singular, queda anulada. Se espera que el sujeto aprenda a leer en los efectos del fármaco, así como en su vida, la enfermedad futura probabilísticamente anunciada. Se intenta obviar que los efectos simbólicos, imaginarios y reales del fármaco en cada uno de los pacientes, uno por uno, no se pueden prevenir, cuantificar y medir en su totalidad, de forma absoluta. Lo que por otra parte la medicina ha sabido desde siempre.
Respecto a estos usos extremos, a los que se ha llegado con el uso generalizado del fármaco presentado por la tecnociencia como solución, vemos que estamos obligados a una utilización más restrictiva que la actual y, al mismo tiempo, a plantearnos cuál es el buen uso de la medicación. Debemos preguntarnos por qué medicar, qué, cuándo y cómo, en cada uno de los casos.
Y, por supuesto, también debemos igualmente preguntarnos a qué palabra nos referimos cuando hablamos de terapia por la palabra.
La definición de Salud Mental depende de lo que en cada época se establece como los parámetros de normalidad y de adaptación que forman parte de los ideales de la época. Una de las exigencias de nuestra sociedad capitalista es que se nos pide que pensemos en nosotros mismos como emprendedores que deben maximizar su propia vida: pensar más, gozar más, sentir más, producir más. Si no lo hacemos, somos culpables de malgastar nuestra vida. Si actualmente la ideología neoliberal funciona tan bien es porque introduce una psicología popular, o el imperativo de que debemos optimizar nuestras vidas y que, además, somos los responsables directos de nuestros fracasos. Por lo tanto, en la Salud Mental la demanda muchas veces, tanto en el caso de los adultos como a través de las familias y los profesionales en la infancia, es la de “ayúdeme a ser mejor”. Esto no sucede sin un sentimiento generalizado de fracaso vital que abarca tanto el miedo al futuro en la infancia y la adolescencia, como cuando los sujetos son excluidos de los sistemas productivos —lo cual, con el paro actual y el miedo a perder el trabajo, es cada vez más frecuente—, con la aparición de síntomas depresivos y de culpabilidad.
Freud no ignoraba que más allá de la cuestión del alivio del sufrimiento hay también cuestiones éticas y morales que no se pueden escamotear, ya que debemos entender por qué alguien ha enfermado y así poder ofrecerle el mejor tratamiento posible.
Freud también recordaba que vivir no es algo evidente para todo el mundo y que puede llegar a ser un trabajo duro de sostener, que muchas veces sin saberlo, o sabiéndolo y con un poco de suerte, recurrimos a distintos medios para poder soportar la vida. Él privilegiaba tres: el trabajo, la creencia religiosa (o ideológica) y el tóxico. El tóxico actualmente ha tomado la delantera a los demás. Las ideologías no se sostienen y el trabajo ha sido degradado hasta convertirnos a todos en proletarios. En cambio, el tóxico, el tóxico se ha vestido de salvador. La promesa de felicidad se ha igualado a la promesa de abolición del sufrimiento y, a partir de esta premisa, la medicina y los sistemas de salud se han convertido en los encargados de que esta promesa se cumpla. El fármaco es el principal agente que la biotecnología ofrece para lograrlo.
El medicamento medica el organismo, tiene efectos en el cuerpo, lo calma. Calma la angustia, la agitación, el insomnio, la invasión de las alucinaciones para que el sujeto pueda soportar. Por ello proponemos un uso que, sin embargo, sea restringido de la medicación para que de este modo el sujeto pueda estar libre de estas invasiones y sufrimientos insoportables y, por fin, pueda responder a lo que le ocurre. Opinamos que, bajo la exigencia de soportar el sufrimiento, no sería ética una posición fundamentalista antimedicamento. No somos nadie para imponer el sufrimiento en aras a un supuesto bien superior.
El uso de la medicación para hacer posible el tratamiento por la palabra es imprescindible en muchos casos que son graves, pero no en todos, y se ha de tener en cuenta que el fármaco alivia, pero el síntoma de base persiste. Si no tenemos esto en cuenta, si sólo medicamos, se cronifica tanto el síntoma como la toma de fármacos.
La Salud Mental pública, que no es más que la universalización para todos y bajo ciertos parámetros de normalización, es un ideal inalcanzable y que se confronta, en cada caso, con que el hecho de que no hay ninguna posibilidad de alcanzar el bienestar bajo unas normas que serían comunes para todos los humanos. Cuanto más globalizados son los ideales de la civilización, cada vez más aparecen síntomas nuevos y sujetos que no se contemplan, que no se incluyen en esas normas.
El aspecto terapéutico no vendrá nunca desde fuera del sujeto sino que, más allá del apaciguamiento del síntoma que lo aflige, el efecto terapéutico vendrá de sus propios recursos y de la mano de una solución singular. El sentido de los síntomas es siempre particular: lo sabemos por el psicoanálisis y lo corroboramos día a día en la clínica.
Por lo tanto, para su curación no hay una explicación ni una solución que vengan desde fuera y que, de esta manera, podamos proponerle a alguien, niño o adulto.
Ésta es la orientación de la palabra que puede ser especialmente terapéutica. El poder terapéutico de la palabra no es el de la descarga catártica, sin consecuencias, el de la liberación de un peso. No cabe duda que decir, poner en palabras y ser escuchado sin ser juzgado, por ejemplo, puede producir un alivio de la angustia en algunos casos. Hablar puede ser terapéutico, si se considera la dimensión de que quien habla es un sujeto capaz de responder, que es un sujeto de la palabra producto de su propia respuesta singular a los ideales, a los encuentros en su vida, o a los otros problemas parentales y sociales con los que se ha encontrado.
Ello no quiere decir que todo valga. Por supuesto, hay mejores y peores condiciones para un ser humano, mejores y peores encuentros pero nada garantiza —algo que resulta evidente en la clínica de la infancia—, ni la patología, ni las consecuencias en el sujeto que los vive. La causa y el efecto no están en una relación lineal. La causalidad implica construir en cada uno de los casos, porque los efectos y los síntomas son la respuesta que ha hecho el sujeto. No hay destino escrito, ni por el genoma, ni por los acontecimientos de la vida. Lo cual, aunque parezca lo contrario, es un halo de esperanza que se abre, que se abre a la libertad del sujeto. Hemos de poder renunciar a construir leyes causales generales en Salud Mental.
Eric Laurent propone una orientación en la atención en la Salud Mental a la población que resulta ser todo un reto, una tarea que le propongo adoptar a cada uno de nosotros y en los distintos dispositivos de atención, no sólo clínicos, puesto que la salud mental es una exigencia de salud que abarca todos los dispositivos de atención a las personas: «Tener presente en Salud Mental y en toda política de atención a la población de que cada uno de nosotros hace obstáculo a la norma de todos. Hay siempre una “x” que hace obstáculo al “para todos” y eso es lo que en cada uno de nosotros hace excepción a la norma. Por eso las normas son tan mentirosas, porque tienen la idea de proponernos en nombre de la razón, un ideal que sería soportable y asumible para todos, para el bien común, y el de cada uno de los miembros de la comunidad».
Para esto es imprescindible dar la palabra al sujeto, a cada uno, y tomarla muy en serio, es decir tomarla como un índice de su particular forma de estar y, al mismo tiempo, de su particular forma de solucionar las dificultades encontradas.
Se trata, entonces, de una pregunta ética que subyace: ¿Cómo vivir una vida de manera que sea consecuente con la moralidad de la época —trabajar y amar— y que, además, rechace las falsas ideas de la moralidad contemporáneas? No se trata de empujar a los sujetos a la marginación sino de respetar su modo particular de inclusión, que nunca será del todo estándar ni total. Ahí está la libertad de cada sujeto, una libertad que también es imprescindible preservar por el bien de la sociedad, porque nada nuevo puede aparecer si sólo damos cabida a lo que siempre hemos conocido.
Notas
(*) Conferencia dictada en la XI Jornada de Debat de la Fundació Nou Barris “L’ús de la medicació, ús de la paraula. La clínica en la infancia i l’adolescència avui”, el 15 de marzo de 2013.
(1) Freudiana, nº 45, pág. 17.
(2) Se han establecido tres subtipos de estados mentales de alto riesgo: 1. presencia de síntomas psicóticos atenuados (subumbrales); 2. historia de síntomas psicóticos breves y limitados (brief limited intermittent psychotic symptoms); y 3. historia familiar positiva de psicosis y disminución persistente del nivel funcional previo.
Bibliografía
Peteiro, J. (2010): El autoritarismo científico. Ediciones Miguel Gómez, Málaga.
