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Psicoanálisis Aplicado y Lenguaje alternativo. Clínica entre varios

Elisabeth Escayola. Psicóloga clínica. Psicoanalista. Centre Especial i UME L’Alba.
Con la colaboración de: Gemma Barnés Torras. Especialista en Lenguaje Alternativo y Aumentativo

06tratamientoMe voy a referir a uno de los trabajos específicos que se realizan en el Centro L´Alba: El psicoanálisis aplicado al autismo en conjunción con el lenguaje alternativo y aumentativo. Un trabajo que no sólo implica al psicoanalista y al profesional en este lenguaje alternativo y aumentativo sino a el conjunto del Centro; es pues un trabajo entre varios.

L´Alba comprende dos unidades: El Centro de Día y la Unidad Médico Educativa (U.M.E). El primero, el Centro de Día, engloba a aquellos niños y adolescentes que por su patología de autismo o psicosis han sido afectados en su desarrollo intelectual. El segundo, la U.M.E., reúne a los que su patología no ha incidido sobre su capacidad intelectual.
Ahora bien, esta mesa trata del tema de la detección y de la prevención. Creo que con la palabra prevención hay que ser muy cautelosos y poderla aplicar en sus ajustadas posibilidades, es decir teniendo en cuenta sus límites. Bajo esta perspectiva puedo decir que la detección precoz del autismo y su tratamiento inmediato produce sorpresas, gratas sorpresas; desde la salida de un estado autista (aunque quizás no se podría hablar de autismo estructuralmente hablando), cosa que ocurre pocas veces, pero ocurre, hasta una evolución muy favorable.
¿Qué sucede cuando al Centro llegan niños pequeños, de 2 años y medio, tres años? ¿En cuál de las dos unidades se le incluye? Pues, en el aula de pequeños. Y de ella salen hacia la UME o hacia el Centro de Día.

Psicoanálisis aplicado al autismo

Veremos por un lado el psicoanálisis aplicado a la inmersión del niño autista en el lenguaje de signos. Y por otro el trabajo a tres en las sesiones de psicoanálisis aplicado propiamente dichas.
Para ello hablaré en primer lugar del sistema de lenguaje alternativo implantado en el Centro L´Alba. En segundo lugar del Psicoanálisis aplicado a la enseñanza del lenguaje alternativo y aumentativo. Y en tercero de la conjunción del psicoanálisis aplicado al autismo en conjunción con el lenguaje alternativo.

1- Implantación en el Centro de un sistema de lenguaje alternativo y aumentativo de comunicación (SAAC).
Cuando el Centro L´Alba decidió implantar un sistema alternativo de comunicación se puso en contacto con la Dra. Carmen Basil, Delegada General, entonces del ISAAC (Interactional Society for aumentative and alternative communication) y miembro de la UTAC del Departament de Benestar Social de la Generalitat de Catalunya, para que el Centro L´Alba tuviera un asesoramiento en cuanto a la implantación de un lenguaje alternativo y aumentativo.
El sistema aumentativo y alternativo de lenguaje que se adoptó para la inmersión de los niños autistas en él fue el llamado: Comunicación total: Schaffer.
Este sistema consiste en acompañar con gestos las palabras, de tal manera que el gesto tendrá tantos movimientos como sílabas la palabra. Los gestos son extraídos del lenguaje de signos de la comunidad sorda pero, a diferencia del lenguaje de sordos la estructura de este lenguaje de signos es la misma que la del lenguaje hablado. Una de las condiciones de su implantación es la inmersión; es decir que a medida que el niño incorpora los signos, todos los que le rodean deben conocerlos y comunicarse con él a través de esos gestos y las palabras.
Los primeros profesionales formados en aplicar los sistemas aumentativos y alternativos de comunicación (SAAC) siguieron el método cognitivo conductual. Se atiende al niño en sesiones individuales. Después de conocer cual es el objeto que más solicita, se elige éste como el primero a asociarle un signo. Una vez el niño ha incorporado un signo, se le enseña el otro y después se le lleva a que discrimine entre los dos. De esta manera van ampliando el lenguaje del niño.
Dado que una de las profesionales del Centro (Gemma Barnés) ya conocía el lenguaje de sordos y habida cuenta de su interés por especializarse en este sistema alternativo y aumentativo de lenguaje, fue ella la que se propuso para la enseñanza del SAAC.
El primer paso que se hizo en L´Alba fue incluir el SAAC en el aula de pequeños. Los primeros signos fueron dirigidos a una niña que tenía muchas crisis autoagresivas. A esa niña se le moldeaban los signos en su cuerpo y se observó que por esa misma marca la crisis remitía, aunque el aplacamiento era momentáneo. En la medida en que progresivamente fue incorporando los signos, el intervalo entre las crisis aumentó considerablemente. Por otro lado, se observó que otro niños sin lenguaje también cogían los signos, y lo hacían por imitación. Poco después, y teniendo en cuenta estos efectos, se decidió pasar al trabajo individual.

2- Psicoanálisis aplicado a la enseñanza del lenguaje alternativo y aumentativo.
Con la primera pregunta que se encontró Gemma Barnés a la hora de aplicar este sistema fue: ¿Qué hago? ¿Les enseño signo a signo siguiendo el método cognitivo conductual? No, le dije, corremos el riesgo de que el niño sepa nombrar, de eso a comunicar…
Para que a través del lenguaje exista comunicación se ha de dar acceso a la función de la palabra y para ello es condición que el niño acceda a la demanda. Es decir que se ha de considerar en primer lugar cual es la posición del niño en relación con el otro, para localizar si ha habido acceso o no a la demanda. Si no hay acceso a la demanda, es lo primero que debe trabajarse para a partir de ahí darle acceso a la función de la palabra en su dimensión de comunicar.
Lo que el psicoanálisis aporta es que para que se dé un acto de comunicación a través del lenguaje no es suficiente que el niño esté en el lenguaje, que se le hable, que oiga hablar sino que acceda a ser sujeto de un discurso. Por tanto para tratar a un niño con problemas de comunicación, hay que tenerlo en cuenta a él como sujeto, localizar su posición en la relación con el otro (con los primeros otros exteriores a él). Precisamente en las dimensiones del lenguaje que no son propiamente “el comunicar” es donde se juega esa relación con el otro y es donde se abre el acceso a la dimensión de sujeto y en consecuencia a un acto de comunicación.
Por esas razones nuestra decisión fue no seguir el método cognitivo conductual.
Según nuestra manera de entender, no es suficiente localizar uno de los objetos que le “gusten” al niño para ofrecerle el primer signo. En según qué casos, además, es difícil saberlo porque hay niños que no piden nada. Y es esto lo que nos lleva a la dimensión fundamental a la que nos hemos referido antes: a la demanda. Si el niño no ha accedido a la demanda (entendida esta según las enseñanzas de Lacan) no podrá acceder al lenguaje. En este sentido, no es que no sea importante tener localizado algún objeto concreto que al niño le guste, pero no es suficiente. Por ejemplo podemos saber que un niño en concreto le guste el zumo de naranja y se podría empezar enseñándole ese signo pero, ¿está en el registro de la demanda?
Por otro lado ¿qué sabemos de su relación con la palabra y el lenguaje? y ¿qué conocemos de su relación con el objeto? Me estoy refiriendo concretamente a la estructura. Para relacionarse con un niño autista hay que tener en cuenta la estructura del autismo y la especifidad de cada niño en ella. Ya sea en sesiones de psicoanálisis aplicado como en sesiones de enseñanza del lenguaje alternativo y aumentativo, y en suma en cualquier relación que se establezca con él hemos de considerar cuales son sus coordenadas.
Con ello me refiero a poder situar cuál es su relación con el Otro tanto en lo que se refiere a la vertiente del lenguaje como a la vertiente del objeto. Si ha accedido a la demanda es porque se ha producido una “cierta” separación con el Otro. Si no, hay que trabajar para que ésta posibilidad se abra. Sólo así podrá recibir de los otros más allá del registro de la necesidad, sean palabras, sean objetos. Únicamente señalaré que esta “cierta” separación de la que he hablado hay que tomarla con pinzas, y verán que esta palabra “pinzas” no es aquí azarosa. Más adelante cuando me refiera concretamente a la vertiente del objeto en el autismo me referiré a ello.
Si no se tienen en cuenta estas coordenadas y si el niño no entra en el registro de la demanda lo que puede ocurrir es que el niño conozca los signos, incluso las palabras, pero continúa estando fuera de discurso, es casi como si le diera a una máquina en el botón del zumo de naranja. Dicho de otra manera tienen nuevos recursos pero ellos como sujetos siguen estando borrados, fuera de discurso. Por eso elegimos una forma distinta de sumergir a los niños en ese otro tipo de lenguaje.

El rasgo anterior a la palabra. El signo tomado como rasgo.
Cada niño coge los signos de manera diferente. Hay algunos que no permiten el contacto físico y cogen el signo por imitación. En cambio otros requieren que se les moldee el signo en su cuerpo, para más tarde hacerlo ellos mismos. Así nos hemos encontrado con niños que, una vez se les ha marcado el signo en el cuerpo, han tendido las manos hacia la profesional de lenguaje alternativo pidiendo que se le moldee de nuevo. Luego ya no necesita del adulto para acceder al gesto, lo hace autónomamente.
El primer signo; función de rasgo. Es interesante marcar una diferencia entre el antes y el después del primer signo que el niño hace suyo. Después del primer signo se observan dos consecuencias fundamentales. La primera es que tras el primer signo, los otros empiezan a sucederse. Es como si ese primer signo abriera la puerta a lenguaje en su vertiente de comunicación. Es en ese sentido que desde el psicoanálisis podríamos hablar de que ese primer signo toma la dimensión de primer rasgo. La segunda es que por la misma razón se abre la posibilidad de que la voz emerja. De la voz a la palabra cada niño hace un recorrido concreto.
¿Cuál es la función del signo en relación a la palabra hablada? Contrariamente a lo que pudiera temerse, el signo además de brindar un lenguaje distinto sirve de punto de apoyo para que la voz y la palabra emerjan. Cuando ha accedido a la palabra el signo ha cumplido su función y el niño ya no lo usa.
En este lenguaje alternativo y aumentativo se utilizan también pictogramas. Éstos están basados en el sistema pictográfico del SPC, aunque como paso previo a ellos se trabaja con fotografías de personas y espacios significativos para el niño.
Será cada niño el que mostrará qué sistema comunicativo, además de los signos, le es más apropiado.
Lo que esos niños ponen de manifiesto de una manera clara es lo que el mismo psicoanálisis enseña: el signo, el lenguaje, es una mediación en la relación con el otro. Pero además, y esto es fundamental para entender nuestra hipótesis de que este tipo de lenguaje posibilita a los niños autistas el habla. Y es que el rasgo es anterior a la palabra. Desde la enseñanza de Lacan podemos enunciar claramente: No es el silencio lo que antecede al acceso a la palabra. Es el rasgo. La escritura es anterior a la palabra, la escritura tomada como rasgo. En ese sentido también hemos visto cómo los gestos funcionan como rasgos, son como señales en el cuerpo. Uno de los niños, Alberto, nos lo mostraba claramente: cuando entraba en un estado de movimiento imparable y se intervenía con la palabra, su estado seguía igual. Por el contrario si se intervenía con el gesto de parar, grabándolo en su cuerpo, automáticamente se calmaba.
Una vez han incorporado el gesto (lo han cogido, ya lo tienen) es entonces cuando apoyándose primero en el gesto dejan salir la voz, luego la palabra y cuando ésta ya está incorporada, abandonan el gesto.
Lo que estos niños nos enseñan es que pueden atreverse a dejar salir la voz y a hablar en la medida en que hay algo que queda con ellos: el gesto, el rasgo. Esto se ve muy claro cuando en un niño que ha accedido a la palabra y entra en un estado de desorganización regresa al gesto, recobra su compostura y luego, vuelve a soltar la palabra y de nuevo ya no necesita apoyarse en el gesto. Esta puede ser una de las razones de que contrariamente a lo que se pudiera temer de que los niños por el hecho de acceder a un sistema de signos se cerraran a la palabra, la experiencia nos muestra que sucede completamente lo opuesto: que la palabra aparece muy poco después. Incluso en niños que no habían hablado hasta los nueve años.
Retomando la frase citada más arriba, A. Vicens señalaba en su clase del Seminario del Campo Freudiano de octubre de 2004: “No es el silencio lo que antecede al acceso a la palabra. Es el rasgo. La escritura es anterior a la palabra, la escritura tomada como rasgo” nos referiremos ahora al acto mismo de la escritura en los niños autistas con los que estamos trabajando.
En relación con la escritura se observa en algunos casos que adquirir los signos permite acceder a diferentes representaciones, como lo es el dibujo y también la escritura. De forma paralela el signo y el dibujo más primitivo van representando, nombrando la realidad. Serán las letras las que facilitarán el acceso a diferenciar estos primeros “gargots”, será la palabra escrita la que dará el significado y diferenciará los gargots (al igual que el signo permite diferenciar las primeras emisiones orales).
La atención del niño poco a poco, se va centrando en las letras (diferenciadoras), trabajar con estas a través del signo manual y su signo gráfico, permite que se acceda a su sonido y de aquí a leer la palabra. Este proceso se da como una explosión, el niño se ve inmerso en el mundo de las representaciones (signo, palabra, dibujo y letra) adquirir el primer rasgo (signo) posibilita acercarse de forma segura a la palabra oral, al dibujo y también a la letra, por lo tanto a la lectura y escritura.

Coordenadas del autismo. ¿Cómo está situado el niño autista en las dos vertientes del sujeto señaladas por Lacan?
Para situar las coordenadas hemos de tener en cuenta las dos vertientes de la estructuración del sujeto: La vertiente del sujeto y la vertiente del lenguaje.

La relación con el objeto.
Según los desarrollos de Lacan sabemos que el autista lleva consigo un objeto. Cada niño autista tiene uno en particular. Nos hemos encontrado con el niño que su objeto es un cordel, otro en el que es un collar, otro en el que es la luz; en fín cada uno el suyo. Este objeto tiene la particularidad de que no es tomado del otro. Es un objeto que no era del otro, sino que estaba entre los dos. Es como si se hubiera quedado con algo que en un momento primitivo no era de ninguno de los dos. Así haciéndoselo suyo no es que lo toma del otro sino que él y ese objeto son él y el otro unidos. No necesita más; ese es su mundo aislado de los otros. Para la dirección de la cura es indispensable tener ese elemento en cuenta porque sólo en la medida que entendamos eso podremos acceder a ese sujeto. Hay que considerar ese objeto como un objeto pinza, una pinza que le va a permitir conectarse con el mundo exterior. A través de considerar ese objeto que va con el niño como un apéndice como si se tratara de su posibilidad para coger, tomar, conectarse con el exterior, puede salir de su encierro, puede acceder al mundo exterior y conectarse con los otros. Para ejemplificar la relación con ese objeto primordial y que hay que tomarlo como una “pinza” para acceder a los otros objetos me referiré a David. Para David ese objeto fue la luz y ha sido a partir de ella que ha podido acceder a las otras cosas. El primer signo que aprendió, porque él así lo pidió fue el que le permitía pedir que se le apagara la luz. Vemos aquí ligado ese objeto “luz” con el otro (a quien se le pide), al cual se le demanda, utilizando el signo. Se había abierto la función de la palabra, la dimensión de comunicar a través de un lenguaje. A partir de ese primer acto comunicativo se sucedieron en cadena otras demandas en relación a otros objetos pero siempre pasando primero por la luz.

La relación con el lenguaje.
El acceso a la comunicación y el lenguaje tiene como previo la separación del otro. En el autismo no se da tal separación, sin embargo puede a través de una cura acceder a la demanda. En suma, a una relación con los otros. Y al acceso a la comunicación en un universo de discurso.

A partir de esas coordenadas, la especialista en lenguaje alternativo y aumentativo, “enseña” al niño autista este tipo de lenguaje.
Así Gemma Barnés, especializada en este tipo de comunicación, empezó a trabajar teniendo en cuenta no sólo la vida del niño en el aula y en casa sino también las particularidades específicas del autismo, sus coordenadas. Las cuales se dibujan en cada niño de una forma diferente tanto en la relación con el lenguaje y la voz como en su relación de ese objeto “pinza” del que les he hablado.
Por otro lado tanto los profesores del aula como la familia estaban al corriente de los signos e iconos que el niño iba incorporando.
Para empezar con cada niño se partía de un primer signo, el que habíamos visto que el niño utilizaba más en las pocas demandas a las que había accedido o simplemente lo que mostraba cuando entraba en la sesión de lenguaje alternativo. Citaremos algunos ejemplos.
Luis: En él, el primer elemento que había entrado en el registro de la demanda había sido la música, entonces, se le enseñó ese signo, pero lo curioso fue descubrir que algunos de sus estados de agitacion eran intentos de pedir algo sin saber cómo. En una de esas crisis, en la sesión de lenguaje alternativo se le dijo si lo que quieres es pedir algo y se que te gusta la música, la puedes pedir. La pidió utilizando el signo y la crisis cedió. Era la manera de transmitirle que podía pedir de otra manera: entrando en la cadena comunicativa.
Adela, una niña que cuando entraba a la sesión con Gemma no hacía nada más que estirarse en el sofá, Gemma se dirigió a ella diciéndole si venía allí a descansar. Se lo preguntó con palabras a la vez que le presentó el signo de “descansar”.
Lolita tenía una manera particular de quedarse enganchada a las palabras que ya decía. Entonces se le daba la posibilidad de escoger entre la palabra y el gesto y eso le permitió salirse de la repetición.
Con Andrés fue muy curioso: cuando se le presentaban imágenes con personajes, él se dedicó a taparles con pegatinas todas sus bocas. Cuando tuvo varios gestos incorporados destapó las bocas.

3- El psicoanálisis aplicado en conjunción con el lenguaje alternativo: Trabajo a tres.

Sesiones conjuntas con el niño entre la profesional del lenguaje alternativo y la psicoanalista

Poco después del trabajo en común y de las reuniones entre la especialista en Lenguaje Alternativo y Aumentativo y yo, me di cuenta de que aunque yo estuviera al corriente de los signos que los niños incorporaran y los conociera, mis sesiones estaban muy limitadas. Incluso llegué a pensar que quizás podrían llegar a ser innecesarias. No fue un momento fácil. Tras hablarlo con ella y pensar una alternativa decidimos un nuevo plan de trabajo: las sesiones de implantación del lenguaje aumentativo y alternativo seguirían como hasta entonces, pero en las sesiones de psicoanálisis aplicado iban a cambiar. En lugar de estar el niño y yo, pensamos en la posibilidad de que la especialista en Lenguaje Alternativo y Aumentativo también estuviera. La presencia de Gemma en las sesiones tendría como fundamental y única función la de ser intermediaria del lenguaje entre el niño y yo. Era una función de encarnar el lenguaje. Primero pusimos en práctica esta idea con un niño. Poco después y en vista de los resultados lo ampliamos a los otros.
¿Qué es lo que descubrimos?
En primer lugar que el niño diferenciaba claramente las dos sesiones, la de lenguaje alternativo y la de psicoanálisis aplicado. En estas sesiones se le escucha desde esa teoría y se interviene desde ahí. El niño sabe que en la sesión de lenguaje alternativo la función de Gemma es enseñarle a partir de sus requerimientos. En las de psicoanálisis aplicado no se trata de eso. Trae temas diferentes, conoce quién lleva la sesión de análisis, a la vez que tiene claro que el lugar de Gemma es el de la que contiene el lenguaje, la portadora del mismo, la que representa en sí misma al lenguaje como un intermediario en la comunicación con el otro.

-Hipótesis de esta evolución
La dirección de la cura, la llevaba yo como psicoanalista pero ésta se hizo más posible en la medida en que al introducir en la sesión a la persona que ha posibilitado al niño hacerse con un lenguaje para comunicar, se convertía en la portadora del mismo. Encarnado el lenguaje como un elemento tercero al que se puede apelar cuando dos sujetos se quieren comunicar.

-Observaciones finales
Este trabajo contiene elementos nuevos que nos obligan a reflexionar constantemente sobre nuestra función y del que todavía hemos de considerar muchos aspectos para poderlos teorizar con suficiente base. Aunque los resultados con los niños son muy positivos no olvidamos que hemos de seguir cuestionando nuestra práctica. Lo hacemos a la luz de las enseñanzas de Lacan y teniendo en cuenta la posibilidad de aplicar el psicoanálisis a otros ámbitos de la vida del sujeto.

(*) Ponencia presentada en la VII Jornada de Debat de la Fundació Nou Barris “Els trastorns mentals greus en la infància i en l’adolescència”. Noviembre 2004.