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Guy Briole. Psiquiatra, psicoanalista. Profesor de psiquiatria, miembro de la ELP

09lasaludPara introducirnos en la pregunta de hoy -¿Qué lugar para la clínica?- quisiera empezar exponiendo, brevemente, tres casos clínicos.

La palabra es del sujeto

En primer lugar daré la palabra a María, una analizante de 47 años y, según ella dice “psicótica desde hace 20 años”
María ha hecho distintos ingresos en el hospital psiquiátrico después del desencadenamiento de su psicosis sucedido en una relación “de amor apasionado” con su profesor de literatura en la facultad. Pensaba que él estaba fascinado por ella, recibía sus cartas como “marcas únicas”, estaba transportada por esa pasión en la que sólo el amor importaba, no la sexualidad. Su certeza: ella es la excepción, el amor puro. Pero los hombres siempre lo estropean todo. Su pasión se desencadena, ella se desencadena, o se mata o le mata, alrededor de ella todo le hace signo. Es ingresada en psiquiatría.
Desde hace 20 años, alterna las hospitalizaciones y los momentos en que puede hacer su trabajo de profesora de francés en el instituto. Hoy vive de una invalidez. Escribe y uno de sus libros ha sido editado; un segundo está en curso de publicación.
Su correspondencia con el profesor no ha cesado, cartas, mail, SMS… Cuando se “apasiona” demasiado, hace un intento de suicidio, “no para morir -dice- sino para sacar lo que hay en exceso en mí.” Matar el exceso, en mí”. “Mi ética es ser responsable de todo”.
Ha tenido muchas dificultades con los psiquiatras, “¡no por haberme encerrado -aclara- sino porque pensaban que no valía la pena escuchar a una psicótica!” Además, lo que aún le parece más grave todavía, ella se ha sentido “tocada en su dignidad” por una interpretación errónea según ella de un sueño. ¡En ese sueño experimentaba una gran pasión y le ponían una jaula en la cabeza! El psiquiatra, riendo, le dijo: “hay que liberar a la niña pequeña”. “Eso me volvió loca”. “Le consulto por los medicamentos que necesito. Para él, soy una enferma. Pero yo, María, él no sabe quién soy. No le interesa.”
María considera que no ha elegido ser psicótica, pero que “es una vida a vivir”. “Como todo el mundo -dice- vivo en una estructura, la mía es psicótica. Es respetable.”
Buscó un psicoanalista cuando reencontró en su psiquiatra uno de lo enunciados de su profesor: “¡no estoy a la altura!”
María: “Eso me desequilibra. Necesito pensar que alguien no va a escapar de escucharme”. María le dice al analista lo que él es para ella: el que permite la existencia de un espacio donde su palabra se mantiene, donde su palabra “no está a la deriva”.

Juan tiene 50 años. Es juez y acaba de ser trasladado a un tribunal de menor importancia: una sanción para un hombre que ya no puede hacer bien su trabajo debido a su preocupación por las dificultades de pareja que atraviesa. Es un círculo vicioso en el que las cuestiones del trabajo y de pareja se mezclan, precipitando su caída en la depresión. Tiene mucho que decir. Hace algunos meses que está en tratamiento, médico y psiquiátrico. ¡Su psiquiatra y su médico -un eminente profesor de medicina interna- están en conflicto!
¿Cuál es la situación? El conflicto recae sobre la interpretación de los exámenes biológicos: normal para el médico, un estado pre-diabético para el psiquiatra. El psiquiatra valora que eso es lo que lo pone apático, asténico, incapaz de hacer su trabajo y, por tanto, deprimido. ¡El médico no está de acuerdo! El psiquiatra se piensa más médico que el médico. ¿Y Juan? Ha quedado en impasse durante muchos meses mientras su psiquiatra le hablaba de neuro-endocrinología y de neurotransmisores. Juan ha sufrido de la inversión de la dirección de la comunicación: ¡es su psiquiatra pedagogo que ha sido parlanchín!

Sylvain inició su análisis cuando tenía 9 años. Es agitado en clase, no trabaja, es hostil con los otros y se hace rechazar por todos. Es diagnosticado de hiperactivo y asocial. Se le prescriben medicamentos que él rechaza. Su madre, no sabiendo qué hacer, me lo trae a consulta. Los padres acaban de separarse y le han explicado a Sylvain y a su hermana más pequeña el motivo: un primer hijo nacido portador de una trisomía y abandonado por ellos en una institución, desde su nacimiento, pesa en la pareja. Todos y cada uno encuentran una explicación para Sylvain: la separación de los padres, la revelación del secreto, el nuevo novio de la madre, etc. Sylvain, él, dice que no es eso. “¿Para qué hablar si se me dice siempre que me calle?” Se muestra también hostil conmigo, cerrado, habla poco. Un cambio radical se produce en la cura el día que le hablé del primer niño como de “su hermano”. A la perplejidad le sucede el alivio: tomo en ese instante la decisión de continuar su análisis.
Las sesiones se convirtieron -dice- en lo que tiene “más precioso” ya que considera que, por el momento, no es sino en ese espacio que “tiene un hermano” y que puede contarse a partir de ese primogénito. Puede también expresar su miedo de ser abandonado por su madre; es solidario de ese hermano que no conoce, etc. Sylvain no es ni un hiperactivo, ni un asocial, ni un psicótico, es un pequeño obsesivo que viene como síntoma a “representar la verdad de la pareja familiar.”1

¿Qué nos enseñan estos pacientes?

  1. Que los síntomas -depresivos, delirantes, trastornos de conducta, etc. – no dicen lo que sucede para una persona. Hay que diferenciar causa y determinismo.
  2. Que un paciente no es la suma de síntomas a cuantificar y de resultados biológicos o neuro-radiológicos, sino un sujeto que habla.
  3. Que, entre lo que puede ser constatado en referencia a las escalas de evaluación, a los árboles de decisión diagnósticos (DCM, ICD) y lo que tiene que ver con la historia feliz o infeliz de cada uno, hay una pérdida cualitativa considerable.
  4. Que el deseo de saber está ausente en esta práctica que es una práctica del aburrimiento.
  5. Que el tratamiento -químico o cognitivista- que apunta a los síntomas y no deja ningún espacio a la palabra, empuja aún más al paciente hacia su sufrimiento o su locura.
  6. En este sentido, que el agravamiento autístico de un paciente puede ser un efecto iatrogénico.
  7. Que la interpretación o la oposición al delirio produce también efectos de estrago.
  8. Que el psicótico -incluso el más loco- cuenta aún con la palabra a condición de saber usarla.
  9. Que todos los pacientes son sujetos y que cuentan con la palabra.
  10. Que ser parlanchín con el paciente y, a fortiori, mostrarse pedagógico con él no es sostener la transferencia.
  11. Que no se trata ni de oponerse a lo que dice el paciente, ni de corregirlo, ni de razonarle, ni de elegir en su lugar, ni de pensar lo que sería mejor para él, sino de escucharle.
  12. Que escuchar no es sólo tener los oídos abiertos, es estar en un lugar donde se da consistencia a la palabra.
  13. Es allí, en la transferencia, que lo que se dice toma otro peso; otro sentido a veces. El paciente cuenta con la palabra y con otro de la transferencia para dar, a esta palabra, su valor propio.

El paciente dice siempre la verdad

La transferencia no es una encuesta sobre la verdad. Cuando un paciente dice que está angustiado, lo está; si dice estar triste, lo está; si dice escuchar voces, las escucha… De nada sirve oponerle lo que sería la realidad: las voces son voces reales para el sujeto psicótico; los otros de los que se queja el sujeto neurótico, le hacen sufrir realmente, etc. Lo que importa es descubrir cuál es la lógica de los enunciados y como el paciente construye su historia.
El niño, el adolescente, el adulto, no son mentirosos potenciales; cada uno es sensible a la sugestión y dice las cosas a su manera.
Se debe separar la verdad de lo que se dice en la transferencia de la realidad de los hechos.
Si no tomamos como propias estas observaciones preliminares, marcamos la palabra de una cierta desconfianza. Pero, sobre todo, es recusar la subjetividad. Finalmente, se llega a la tentativa de objetivación de la psiquiatría moderna:

  • Lo verdadero está en la cuantificación por las escalas evaluativas, las dosificaciones biológicas, la neuro-radiología,
  • Lo falso ¡es el sujeto!

Entonces, el psy que rechaza la palabra del otro, no se siente tampoco muy implicado por la suya propia. Es la fuente de todos los malentendidos. Por ejemplo ¡el retorno de las prescripciones de placebo!
El placebo está en el centro de los esquemas cognitivos y comportamentales. El efecto placebo es esencial para ciertos autores, “la superposición de un efecto placebo psicoterapéutico al efecto placebo del medicamento realiza el lazo que existe en el condicionamiento respondiente”2.
El terapeuta devenido el evaluador es sorprendido por ese efecto del que va a sacar el máximo provecho: el sólo hecho de recibir al paciente -aunque sólo sea para rellenar las escalas evaluativas- tiene efectos “psicoterapéuticos en el plano cognitivo”.3
A la simple visión del terapeuta se produce un efecto placebo -entendámoslo como un efecto benéfico para el paciente- mientras que el principio activo, como la psicoterapia, pueden implicar un efecto nocebo -entendido como efectos indeseables para el paciente.
De esta forma se pone en primer plano el efecto placebo. Hay pacientes que podrían beneficiarse de una co-terapia, que comprendería:

  • El encuentro con el “terapeuta experimentador” durante el cual las escalas de evaluación serían rellenadas y que produciría el efecto psicoterapéutico placebo,
  • la prescripción generalizada del medicamento placebo que la industria farmacéutica podría incluso rentabilizar “condicionándoles”.

Entonces, que importa que el prozac® o las otras moléculas (estudios ingleses recientes aparecidos en la prensa) no sean más eficaces que el placebo; ¡finalmente el placebo tiene efectos positivos. Lo esencial es que eso se vende y que no le toma mucho tiempo al psiquiatra!

La causa en cuestión

Este psiquiatra: ¿qué quiere ser hoy? ¿qué lugar quiere ocupar? Se piensa apremiado en su práctica por los imperativos económicos que se le imponen. Antes, en el hospital, se le reconocía un lugar diferente al de los otros médicos; no se le imponían las mismas obligaciones de tiempo, de prescripciones, de duración de hospitalización, etc. Se sabía que el tiempo invertido con los pacientes era el corazón de su práctica como lo era la de los que trabajaban en su equipo, psicólogos, enfermeras, u otros. No era un médico como los otros. Ese psiquiatra, se dirigía a su paciente, iba a la búsqueda de su historia. Asumía la transferencia que compartía con el resto del personal. Su conocimiento de la clínica y del paciente era su lote de saber. Saber al que se añadía la experiencia que había adquirido de sus predecesores y la suya propia. Tenía también un saber sobre el uso del medicamento que asociaba un conocimiento de la farmacología, de las indicaciones y de las contraindicaciones con un empirismo que, lejos de ser de aproximación, era el otro nombre de la adaptación de las prescripciones a cada paciente.
El trípode del psiquiatra clásico era: clínica, prescripción y transferencia. Se entiende que, en esa práctica, es la transferencia la parte más importante ya que, además de lo que permite en el tratamiento, facilita un conocimiento más preciso de la clínica y, por tanto, del diagnóstico -un paciente describe mejor y con menos reticencia lo que siente, escucha, ve, proyecta en una relación de escucha de lo que responde a interrogatorios dirigidos o semidirigidos- y una prescripción de medicamentos, a la vez, mejor adaptada y mejor aceptada por los pacientes -el famoso factor X de la prescripción- ¡el médico cuando prescribe un medicamento, se prescribe también él mismo!
Este no es el camino que sigue el psiquiatra de hoy, y debemos pararnos un poco en la cuestión de la causalidad.
El esfuerzo actual de los psiquiatras e investigadores apunta a reintegrar la enfermedad mental en la medicina. Metódicamente. La angustia fue la primera en ser reabsorbida en los ataques de pánico; la depresión permitió desmantelar toda la patología mental y, ahora, la atención se centra en la esquizofrenia. ¿Qué es la esquizofrenia? Con la mayor convicción, el psiquiatra moderno responde: una enfermedad vírica. Lo que prevalece es el modelo anátomo-clínico de la parálisis general de Bayle y la epidemiología moderna hace de la esquizofrenia un objeto de la medicina. La confusión es importante entre factores de riesgo inductores de un determinismo y causalidad. Sobre este punto remitirse a los estudios actuales sobre Neurospín y las nanotecnologías.
El psiquiatra moderno [Esquema nº 1] apunta al síntoma, dicho de otro modo, eso que del enfermo hace signo al psiquiatra. La angustia, la depresión tienen sus correspondientes ansiolíticos, antidepresivos, independientemente de lo que ha hecho aparecer la angustia o el trastorno del humor. La causa puede ser el Edipo, la castración, un life event, un traumatismo, un accidente, un duelo, etc. Eso es lo que les lleva a decir que no son dogmáticos. No rechazan ninguna corriente, ninguna etiología, ya que están todas en el mismo plano epistemológico.09lasaluda
El tratamiento no apunta a la causa, sino al desorden que establece – ya sea en el registro de la queja, que debe ser valorada para ser validada, ya sea en el registro del problema biológico de los neurotransmisores.
El psiquiatra del siglo XXI [Esquema nº 2] retoma el modelo médico que aplica, con todos los medios científicos de que dispone, a la patología mental.
El tratamiento sintomático [vector 1] es accesorio, pero es mantenido. Es el tratamiento causal [vector 2] el que está en primer plano.
09lasaludbLa biología es la creencia del psiquiatra y su esperanza es que se descubra el “psicotropo de la causa”.
En la psiquiatría, la psicología de hoy no puede dejar nada al azar del encuentro, del deseo, de la libertad del sujeto. Es imprescindible la experimentalización reproducible.

La modernidad y los síntomas contemporáneos

La precariedad
Las sociedades modernas, en su inevitable marcha adelante no quieren demorarse sobre lo que dejan en el camino: los parados, los toxicómanos, los enfermos del sida, los enfermos mentales, los sin domicilio fijo, los inmigrantes.
Por añadidura, son jóvenes y casi todos llevan la marca de una diferencia: están en situación precaria. Sin embargo, algunas personas llaman la atención sobre ellos y se llega a un consenso hay que darles ayuda. Allí donde en otro momento, el rico tenía su pobre, hoy, la sociedad de producción tiene sus “precarios”. Son los excluidos de las sociedades modernas: subrayemos que en la lógica de gestión, la exclusión es el otro nombre del consenso.
Así, los políticos ¿van acaso a delegar a los actores sociales el ocuparse de todas estas personas? Deciden la creación de centros para “precarios”, la formación de cuidadores especializados en la precariedad. Esta lógica de la buena conciencia retoma la idea segregativa. La segregación se acentúa cuando los médicos, los psiquiatras, a veces los analistas, inventan nuevos conceptos, como el de la “enfermedad social”.
Al malestar social le correspondería una nueva entidad médica: “la enfermedad social”. La consecuencia es enmarcar el malestar con métodos y lugares especiales de cuidados. Los psicotropos participan en gran medida.

Los síntomas sociales
Estos “síntomas sociales” que evocamos, llamarían a un “nuevo clínico” formado en el tratamiento del malestar social. No es algo de hoy, la noción de sociopatía ocupó ya ese lugar agrupando a todos esos sujetos que expresan su malestar en la escena social. Pero, las sociedades actuales encuentran con la medicina y la psiquiatría moderna maneras más refinadas para mantener a distancia las quejas y las reivindicaciones. El concepto de “enfermedad social” -incluyendo los efectos del aflojamiento del lazo social, del desempleo, de la violencia, etc.- es muy adecuado a ese efecto.
Al psiquiatra, a la ciencia, se le pide encontrar una respuesta al malestar social. El neurótico mismo reclama lo que no existe: un medicamento para el deseo. El psiquiatra moderno se emplea a fondo para reabsorber lo singular en lo trans-nosográfico, y si es necesario se inventan conceptos que puedan, por la universalización del diagnóstico, rendir cuenta del malestar social. Se activa en la investigación de una causalidad orgánica. Una causa, genética, vírica, bioquímica, cualquiera serviría para restablecer un poco de paz social.
De esta forma, en nuestras sociedades actuales la medicina y la psiquiatría moderna participan en la creación de estas enfermedades artificiales, estas nuevas enfermedades dichas sociales, de estas enfermedades de la precariedad.
La depresión, la ansiedad, los efectos de la violencia, son objeto de evaluaciones. Ya no es la queja de un sujeto lo que es tomado en cuenta, sino los resultados a los exámenes biológicos. Al parado que pide trabajo se le opone que se comprende bien como su situación le deprime. Ya no es un parado sino un deprimido y la sociedad benefactora le ofrece, con sus psiquiatras y otros médicos, la posibilidad de cuidarse. Al inmigrado en dificultades, o a su hijos pequeños traficantes o marginales en una cultura que se han inventado, en el mejor de los casos, se les propone la consulta de etnopsiquiatría, en el peor de los casos, ¡la prisión o el retorno a su país! Es en esto que los médicos, psiquiatras y también algunos psicoanalistas pueden colaborar con lo peor. Respecto al psicoanalista, cuando está en la escena social, no pasa desapercibido, tanto para el sujeto que le llama para una curación, como para el político que ve en el psicoanálisis una técnica más para afrontar el malestar social. El psicoanalista -si quiere seguir siéndolo- no tiene otra alternativa que, por cierta subversión, no dejarse incluir en la serie de las técnicas. Así, el lugar del psicoanálisis, y por tanto del psicoanalista, sigue siendo el mismo: no puede ser circunscrito, es “extraterritorial”.
Trabajar en red: un objetivo en contra de la protocolización

La protocolización
El abandono de la clínica del uno por uno en provecho de una automatización del diagnóstico, ha llevado al psiquiatra, marcado por la lógica de la gestión, a una universalización de sus prescripciones. El rechazo del sujeto y la anulación de toda subjetividad dan lugar a una protocolización de los tratamientos. El modelo es el de la oncología: un protocolo de tratamiento se aplica en función de criterios diagnósticos reunidos en una categorización de grupos de pacientes. Entonces, es el método estadístico el que valida la elección del tratamiento. El protocolo incluye la modalidad de prescripción, la utilización de un psicotropo preferencial respecto a otro, la duración del tratamiento, los criterios evolutivos y las normas de curación.
El vasto campo de la patología mental se encuentra reordenado en función de una voluntad gestora en la que las palabras clave son: ¡reproducibilidad de la experiencia, subjetividad reducida a una producción inesperada, eficacia terapéutica, atención al coste de la salud pública y el interés general!
El psiquiatra se pone al servicio de una administración que ve en esa protocolización de la medicina una ocasión para controlarla a través de indicadores de eficacia que sabe manejar. Subrayemos que, en esta práctica, el conjunto del personal está -como el paciente- “protocolizado” [ver esquema: «La protocolización»] y lo que está ausente es el deseo; tanto el del paciente como el del personal. Es por eso que hablo de una práctica del aburrimiento.09lasaludc

Trabajo en red
En el trabajo en red no es el “protocolo” lo que está en el centro de la práctica sino la relación al paciente. Esta relación tiene que ver con su posición de sujeto, sus particularidades, el medio del que procede, las dificultades que ha encontrado, lo que le sostiene o, por el contrario, lo que le hace la vida difícil, etc. Cada uno de estos puntos, y otros también, entran en resonancia con el uno por uno del personal que lo atiende; es lo que llamamos la transferencia. Más concretamente, las transferencias. En un trabajo en red [ver esquema: «Trabajo en red»] se desarrollan un conjunto de transferencias que cada profesional, por su parte, toma a su cargo y que permiten que se ejerzan las espeficifidades de las prácticas de cada uno, ya sea psiquiatra, psicólogo, psicoanalista, enfermero, educador, maestro, etc. Pero, el trabajo en red va más allá de la práctica entre varios ya que incluye, tanto el entorno del paciente como las otras instituciones con las que podemos ser llevados a trabajar y que están implicadas alrededor del mismo paciente.
Está práctica, que mantiene la transferencia como brújula, también está concernida por los asuntos económicos y las realidades que rodean al paciente (escolaridad, trabajo, situación familiar, etc.). Es una práctica responsable.

El psicoanalista y el lazo social
La práctica del psicoanalista que era una práctica dirigida a pacientes integrados socio-profesionalmente -pacientes recibidos en despacho privado- se ha desplazado hacia pacientes en situación de precariedad o más marginados: los CPCT son el ejemplo. Sin embargo, quisiera indicar que somos muchos -todos los que han seguido trabajando en instituciones- los que siempre hemos tenido estos dos tipos de pacientes. El deseo de hablar, como la dimensión ética, se puede encontrar en todos lados.
El psicoanalista también es esperado ahí donde el lazo social está marcado por la precariedad. El psicoanálisis es también una práctica del sujeto en el lazo social.

Notas

(*) Coferencia presentada en la IX Jornada de la Fundació Nou Barris “Les malalties mentals, avui”. Barcelona, marzo 2008.
1 LACAN J., ” Deux notes sur l’enfant “, Ornicar ?, n° 37, Paris, Seuil, 1986, p. 13. `[En español “Dos notas sobre el niño” En Intervenciones y textos 2, Manatial, Buenos Aires. N. d L’ I]
2 Pélissolo A., Bisserbe J.-C., Lépine J.-P. “Effet placebo, effet nocebo et observance”. In: Thérapeutique psychiatrique, Paris, Hermann, 1995, p. 1048.
3 Ibid., p. 1052.