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Adolfo Grisales Valencia. Médico especialista en Psiquiatría. Fundación Nou Barris

13_06_aEn estas líneas intentaré plantear algunas de las cuestiones que surgen en mi práctica diaria como psiquiatra y, específicamente, en torno a la atención de niños y adolescentes con síntomas de hipercinesia, falta de atención y alteraciones conductuales, toda vez que el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un tema de actualidad y uno de los diagnósticos que con más frecuencia conducen a la indicación de tratamiento farmacológico en esta etapa vital.

Quisiera comenzar con una cita de los doctores García y Domínguez, quienes en un artículo sobre la hiperactividad publicado en la revista Evidencias en Pediatría dicen: “La proliferación de los modelos que favorecen refuerzos externos inmediatos (videojuegos, dibujos animados, televisión, Internet, publicidad, etc.) y la sociedad de consumo, presentan pocas oportunidades para favorecer y entrenar la atención sostenida, la cultura del esfuerzo, la demora de recompensa, el empleo de estrategias reflexivas y el desarrollo de un autocontrol mental eficaz”(1). Considero que estos autores tocan aspectos que probablemente influyen de forma notable en la manera como se entiende y se atiende a los síntomas de malestar psicológicos en nuestra sociedad actual en general.

Cuando atiendo personas adultas a veces me pregunto hasta qué punto asistimos, durante los últimos años, a la patologización e incluso la medicalización de reacciones emocionales que son completamente lógicas ante los avatares de la vida, tales como una ruptura o una situación de cambio, ante las cuales se entiende que la persona necesita un tiempo de elaboración con el apoyo de la red familiar y social.

En el caso de los niños, muchas veces me ocurre todo lo contrario: los adultos que los acompañan parecen restarle importancia a diversos acontecimientos vitales… es lo que me parece cuando unos padres me dicen: “Ah, sí, ahora que lo menciona sí que es verdad que murió su abuelo, pero no le afectó, yo no le noté nada… ni se enteró…”, o lo que anota una madre: “es verdad que en la familia han pasado muchas cosas pero no creo que le afectaran porque era pequeño, es más, pienso que ya ni se acuerda”. Es como si se pensara que por el solo hecho de ser niños, los críos no se enteraran de lo que pasa a su alrededor y fueran inmunes a sus efectos, cuando es justamente su limitación de recursos para la elaboración psíquica lo que los hace más vulnerables, y pienso si no será esta forma de ver a los niños lo que nos lleva muchas veces a los adultos a hacer juicios superficiales sobre sus conductas, sin intentar ir un poco más allá. Escucho, por ejemplo, que alguien se queja de un niño: “es un mentiroso”. A lo mejor estaría bien preguntarse qué será lo que le lleva a decir cosas que parecen no corresponder con la realidad; utilizar, si se me permite la expresión, la “presunción de inocencia” de los síntomas clínicos.

En muchas facultades de medicina se enseña como premisa básica del ejercicio clínico, partir siempre de cero con cada paciente, incluso se recomienda no revisar informes de otros profesionales, ni las pruebas diagnósticas antes de realizar la anamnesis y la exploración, con el fin de poder formarse un juicio clínico propio… se insiste en tomarse su tiempo e investigar con cuidado las diferentes posibilidades diagnósticas ante un determinado cuadro clínico, es decir, no juzgar a la ligera.

Me encuentro con casos en los que se pide una consulta porque un niño presenta conductas disruptivas en el ámbito familiar o escolar, inquietud psicomotriz, problemas para concentrarse, impulsividad y bajo rendimiento escolar. De entrada, podría decirse que este conjunto de síntomas corresponde a un TDAH “de manual”; sin embargo, me planteo cómo hacer para que cada una de estas conductas no pierda su entidad como síntoma particular por explorar, cómo proceder para clarificar si realmente se trata de este trastorno o si estos síntomas pueden obedecer a otras causas.

La etiqueta diagnóstica de TDAH parece lograr, en algunas ocasiones, que se pierda no sólo la subjetividad de los síntomas, sino también la particularidad del individuo que los manifiesta, la posibilidad de estar inquieto, inatento o irritable por diversos motivos; incluso es como si de alguna manera pudiera incluso anularse la subjetividad del clínico, su derecho y su deber de explorar al paciente. Ésta es la sensación que tuve cuando, en una primera visita, una madre me dijo: “A mi hijo le han pasado unas pruebas y como le ha salido un TDAH, vengo a que me haga las recetas”. Fue realmente difícil hacerle entender que debía hacer mi propia valoración clínica del caso y en cuanto inicié la anamnesis sobre la primera infancia, me señaló: “No sé a dónde pretende llegar con todas estas preguntas, mi hijo está perfecto en todo, lo único que le pasa es que tiene un TDAH y necesita una medicación y no entiendo por qué hay que darle tantas vueltas a este asunto”.

Siempre se ha destacado la importancia de la relación médico-paciente, pero considero que en el caso de la valoración clínica en salud mental tiene una especial relevancia el establecer un mínimo vínculo terapéutico y crear un clima de confianza que le permita al sujeto hablar de su malestar y, de este modo, poder ir desvelando su mundo interno. Es un proceso que requiere tiempo y paciencia, y que se hace imprescindible para que al profesional le sea posible realizar una adecuada exploración del estado mental de un sujeto y poder llegar a plantearse hipótesis acerca de lo que le sucede.

Tras valorar a niños con hipercinesia e inatención, me encuentro con chicos que efectivamente tienen un TDAH, pero también con otros que se encuentran en circunstancias tan diversas como un proceso adaptativo a situaciones de cambio, una reacción de duelo, conflictos parentales graves, o incluso chicos que sufren fenómenos alucinatorios que sólo logran explicar tras haber establecido ciertos lazos con el terapeuta. Por supuesto que todos ellos están inquietos y les cuesta mucho mantener la atención, pero por motivos muy distintos en cada caso, y me pregunto: quién no estaría nervioso y distraído si pasara por alguna de estas situaciones.

Como bien lo señalan García y Domínguez:(2) “Se deben conocer los criterios de inclusión, pero también los de exclusión, dado que el diagnóstico diferencial de un posible TDAH es amplio y heterogéneo, con múltiples causas neurológicas, pediátricas y psicosociales, y debe realizarse siempre de forma rigurosa por un equipo multidisciplinar; además, debemos integrar siempre los datos clínicos y contextuales del paciente individual, incluidas las características de la etapa del desarrollo que consideremos”. Se ha de tener en cuenta que la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad no son síntomas específicos y exclusivos del TDAH y que pueden deberse a otras causas médicas como la epilepsia, las enfermedades metabólicas y algunas intoxicaciones y también otros procesos mentales como la ansiedad, las psicosis o los trastornos afectivos.

La guía de práctica clínica sobre el TDAH publicada por el ministerio de sanidad, dice expresamente que es éste un diagnóstico eminentemente clínico, que debe ser realizado por un facultativo debidamente entrenado en el trastorno y sus comorbilidades y, para ello, plantea como fundamental llevar a cabo una anamnesis completa a fin de realizar un adecuado diagnóstico diferencial. Asimismo explicita que los test son una herramienta para ayudar en el diagnóstico y, al respecto, dice textualmente: “En ningún caso los cuestionarios deben usarse como único método para establecer el diagnóstico, ni como sustituto de una adecuada entrevista clínica con los padres y con el niño o el adolescente”(3).

Me inquieta y me preocupa cómo se va convirtiendo en una creencia popular la convicción de que los test son la prueba irrefutable de que el niño tiene este trastorno y, es más, que unos puntajes elevados implican automáticamente la necesidad de una medicación. Al menos es lo que me hace pensar cuando, cada vez con mayor frecuencia, me encuentro con padres que, en una primera visita, me dicen: “A mi hijo le han pasado unos test y como le ha salido que es hiperactivo, vengo para que le ponga el tratamiento”. Ante esta situación, me pregunto ¿qué ha pasado aquí, en qué momento todo se ha simplificado y reducido a la aplicación de una batería de test psicológicos? Se hace patente que lo que debería ser un proceso de valoración clínica y de pensar en conjunto con los padres acerca de lo que le pasa a su hijo, parece haberse reducido a la incontestable evidencia de unos resultados psicométricos.

Me pregunto si unos datos numéricos sobre con qué frecuencia el niño se mueve o se distrae pueden por sí mismos dar cuenta de lo que le inquieta a ese sujeto en concreto. Me interesa saber si alguien le ha preguntado a este niño qué piensa, qué siente, qué explicación le daría a lo que le pasa, si ve algún motivo para estar inquieto. Asimismo, me parece importante pensar si podría haber algún factor en su entorno que esté contribuyendo a su estado de inquietud.

No hay duda de que muchos niños y adolescentes se benefician del tratamiento farmacológico, tanto en el caso del TDAH como en otras situaciones clínicas, pero dadas todas las implicaciones que tiene medicar a un niño, me interrogo acerca del proceso que, en algunos casos, se puede seguir hasta llegar a la conclusión de que es imprescindible prescribir psicofármacos a un infante. Esta situación me cuestiona profundamente, cuando ya de entrada los padres vienen solicitando directamente tratamiento farmacológico e incluso me pregunto si, antes de pensar en esta posibilidad, no valdría la pena hacerse algunas preguntas sencillas y de sentido común: ¿Por qué será que está inquieto el niño? ¿Le pasará alguna cosa? ¿Se podrá hacer algo para ayudarlo a estar más tranquilo?

Resulta sumamente importante, en general, pensar qué síntomas medicar y en qué momento, toda vez que si bien el alivio sintomático en muchas ocasiones permite que el paciente pueda realizar un trabajo acerca de lo que le pasa, en otras, en cambio, puede dar a una persona la falsa idea de que todo se reduce a un desajuste neuroquímico y mecánico del cual queda excluida su subjetividad, que el malestar psíquico es un síntoma médico más que se puede “curar” con los fármacos y sobre el cual no hace falta cuestionarse. Considero que estos efectos pueden ser aún más acentuados en el caso de la prescripción de psicofármacos a los niños, ya que en muchos casos es como si una vez el niño estuviese más quieto y concentrado, ya no hiciese falta a los padres, a los educadores e incluso a los propios profesionales de la salud mental, continuar su proceso reflexivo acerca de lo que inquieta a este sujeto en particular.

Igualmente me plantean interrogantes los efectos que provoca la medicación en los niños tanto a nivel biológico, por las reacciones adversas y por su potencial influencia sobre un organismo en pleno desarrollo; pero también me inquietan los efectos a nivel psíquico: ¿qué piensan, qué fantasean los niños acerca de la medicación y sobre cómo actúan y qué implicaciones tiene esto para ellos?

Por ejemplo, recuerdo el caso de Sebastián de 9 años, quien dice: “Noto el efecto de las pastillas. Siento que me entra por la venas, me pasa por todo el cuerpo y me va hasta el cerebro y me lo hace más grande. Porque claro, las personas que tienen la cara redonda tienen el cerebro más pequeño, pero yo ahora que tomo las pastillas lo tengo más grande”. Me resulta curiosa la coincidencia de lo que plantea este niño con los últimos estudios que se están realizando con resonancia magnética estructural, donde se establece que los niños con TDAH tratados con medicamentos, alcanzan al final de la adolescencia un tamaño cerebral normal, mientras que los niños con TDAH no medicados se quedan por debajo del espesor cortical cerebral esperado.

Hay casos en que los niños están muy a gusto con los efectos de la medicación, por ejemplo Anna de 10 años, dice: “estoy muy contenta porque desde que tomo las pastillas me concentro más en clase y saco mejores notas, ya no molesto a los compañeros y me riñen menos en casa. Todos estamos más tranquilos y felices”.

También hay quien no se quiere tomar las pastillas, pero los motivos son muy diversos. Algunos niños me dice que les disminuye el apetito, otros sienten que les resta espontaneidad y alegría, sin embargo hay algunos argumentos que no dejan de sorprenderme. Fíjense en lo que dice Marc de 14 años:

“No vull prendre més aquestes pastilles”.

Y yo le pregunto: “I aixó Marc, que et passa amb les pastilles?”.

¿Y a que no se imaginan cuál fue su respuesta? Me dice: “Abans quan m’avorria a clase em podia distreure pensant en altres coses. Ara és com si les pastilles m’obliguessin a parar atenció a tot el que diu el profe i a les hores m’avorreixo encara més”.

Con estas reflexiones he querido destacar la importancia capital que representa un adecuado proceso de evaluación clínica en la valoración de la indicación de los psicofármacos en la infancia y la adolescencia.

Notas

(*) Texto presentado en IX Jornada Anual de la Federació Catalana de Drogodependències: “Front l’abús de psicofàrmacs… El poder de la comunitat per enfortir i acompanyar les persones”. Barcelona, 8 de novembre de 2013.

(1) García Peñas, J.J.; Domínguez Carral, J. (2012): “¿Existe un sobrediagnóstico del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)?”. Evidencias en Pediatría, nº 8, p. 51.

(2) Ibíd.

(3) Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña. 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM, nº 2007, p. 18.