Roser Casalprim. Psicoanalista. Coordinadora del Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil de la Fundació Nou Barris
Abordaré la respuesta a estas preguntas a través de un caso clínico atendido en nuestra institución, pero antes de pasar al caso quiero situar brevemente algunas cuestiones sobre el tema de la eficacia y la eficiencia, ya que interrogarse sobre la eficacia de un tratamiento implica, de entrada, situar el tema; es decir, debemos preguntarnos qué se entiende por eficacia. En términos generales y fuera del ámbito específico de la salud, en general, y de la salud mental en particular, la definición común es que “la eficacia es aquello que produce efectos” o “aquello que produce el efecto que se espera”.
Por otra parte, los conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad son conceptos que han ido adquiriendo una relevancia social creciente ya desde los inicios de los años ochenta —primero en EE.UU., después en Europa y ahora de manera global— en consonancia con una situación sociopolítica y económica de aquella época, que se ha ido agudizando más a través de los años, hasta desembocar en lo que es nombrado como la crisis actual. Es así por lo que diversos autores hablaron y hablan todavía de una estrategia de la Sanidad para reducir gastos y racionalizar la economía sanitaria(1). Esto ha sido acompañado con un cambio de paradigma, marcado por el positivismo, que traspasa todas las disciplinas y prácticas, sobre todo en el caso de la evidencia científica.
En el campo específico de la salud, en general, así como de la salud mental en particular, hoy en día la eficacia es uno de los componentes, el más evaluado, de lo que se considera la calidad de una terapia cualquiera, junto con la eficiencia. El concepto de eficacia se correlaciona directamente con una medida de los resultados y pretende dar cuenta de los cambios obtenidos en el estado de salud de los sujetos tratados. Así, en la mayoría de la bibliografía consultada, incluyendo también algunos manuales de psiquiatría y psicología, encontramos el planteamiento siguiente: la efectividad en psiquiatría “hace referencia a los criterios curación/mejoría establecidos por la ciencia médica y es preciso que sean interpretados por los profesionales que se ocupan del caso”. En el terreno psicológico “hace referencia al alivio, mejoría o desaparición de las alteraciones que el proceso mórbido o el conflicto psíquico tiene sobre el sujeto que lo padece”. La eficiencia es definida como la medida entre los medios utilizados (consumo de esfuerzos, personal, economía… de una técnica) y de los resultados obtenidos; es decir, se trata de establecer la rentabilidad en términos económicos y también en el coste de la prestación, con la finalidad de aplicar después los métodos que aporten los mejores resultados en poco tiempo y según unos criterios de coste/beneficio.
Se trata, pues, de evaluar los resultados obtenidos por las diferentes terapias/terapéuticas a partir de una perspectiva sintomática; es decir, se trata de la evaluación de los efectos terapéuticos, sobre todo de su cuantificación y de su acción sobre los síntomas, a través de criterios objetivables en la evaluación de dichos resultados (mejoría sintomática, de adaptación social, etc.) Esto pone de manifiesto “una pasión reduccionista de la desaparición del síntoma” siguiendo una acertada expresión de F. Sauvagnat, presentada como el resultado de la objetivación de los resultados.
Si bien éste es el concepto de eficacia actual e imperante, no por ello deja de ser un término polémico que abre diversas preguntas: ¿hay acuerdo o no entre las diversas prácticas clínicas sobre lo que se entiende por eficacia? ¿Y entre los que usan como herramienta fundamental la palabra? Avanzo ya una respuesta y es que no, pero la dejo abierta para el debate.
Por otra parte, hay que considerar otras preguntas, que a mi entender, son fundamentales a la hora de tratar este tema: ¿se pueden objetivar y medir diversos procesos psíquicos tales como el amor, el deseo, etc., que entran en juego en un tratamiento?, ¿qué cura y que no cura?, ¿qué se cura y qué no se cura? Preguntas todas ellas para las que no hay una respuesta universal, ya que su respuesta depende del marco teórico y de praxis clínica del que se parte y, en este sentido, hay diversas respuestas. También dejo estas preguntas abiertas para el debate.
Paso ahora al caso clínico, es decir, ¿qué nos muestra la práctica clínica a propósito de la eficacia del tratamiento por la palabra?
